舒芬太尼复合咪达唑仑在清醒镇静结肠镜检查中的应用

结肠镜检查已广泛应用于临床结肠疾病的诊断与治疗中，但由于肠镜在肠腔内推进时人为的注气、牵拉，以及结肠肠袢弯曲的解剖构造，可使肠腔反射性痉挛，引起疼痛不适;甚至出现血压升高或降低、心率升高或降低、恶心、呕吐、面色苍白、出汗等各种神经反射，加重患者的不适，使患者情绪躁动和肢体扭动，无法配合肠镜医生的操作，进而增加肠镜操作的风险。2012 年9月～2013年1月对接受结肠镜检查的患者应用舒芬太尼复合咪达唑仑实施无痛清醒镇静结肠镜检查，旨在探讨其可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年9月～2013年1月在我院接受结肠镜检查的患者130例，排除有结肠镜检查绝对禁忌证者，ASA分级 Ⅰ～Ⅱ级，分为S组(67例)和C组(63例)进行临床观察。S组男31例，女36例;年龄40～75岁，平均(52.67±8.56)岁;体重41～85 kg，平均(58.63±8.31)kg。C组男35例，女28例;年龄40～83岁，平均(54.10±10.44)岁;体重43～76 kg，平均(59.32±8.40)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。两组患者均自愿接受检查，并签署无痛清醒镇静结肠镜(或常规结肠镜)检查同意书。 1.2 方法：常规结肠镜术前肠道准备及麻醉复苏应急准备(包括急救药品及设备)。患者入室后，均开放上肢静脉通道，取侧卧位，接心电监护仪，鼻导管吸氧(1～2 L/min)。S组给予舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg(批号：2120818，湖北宜昌人福药业有限责任公司)，1 min后给予咪达唑仑0.04～0.06 mg/kg;C组实施常规结肠镜检查，未给予任何药物。S组Ramsay镇静分级2～3级时，开始结肠镜检查，如有明显肢体活动影响操作者，给予异丙酚0.3～0.5 mg/kg以快速维持镇静舒适状态直至整个操作完成。 1.3 观察指标：整个过程由有经验的麻醉医师实施麻醉，观察两组患者术前(S组未给药前)、检查后3 min、检查结束时收缩压、舒张压、HR、SpO2的变化，术中Ramsay镇静分级，术后对术中疼痛评分(数字评分法) 和术中操作的记忆，以及术后对结肠镜检查的感受。Ramsay镇静分级[1]：1分：患者焦虑、烦躁不安;2分：患者配合、有定向力、安静;3分：患者仅对指令有反应;4分：患者入睡、对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷;5 分：患者入睡、对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝;6分：嗜睡，无任何反应。数字评分法(NRS)：按从痛苦程度最轻到最重的顺序以0分(无痛苦)至10分(痛苦难忍)的分值来代表不同的痛苦程度，由患者自己选择不同分值来量化痛苦程度。 1.4 统计学分析：使用SPSS 11.5对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差( x ± s )表示，采用t和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结肠镜检查时间比较：S组结肠镜检查时间5～40 min，平均(13.37±6.28)min，C组结肠镜检查时间8～45 min，平均(16.56±6.18)min。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，结肠镜检查时间缩短。 2.2 两组Bp、HR及SpO2比较：两组结肠镜开始检查后3 min 时收缩压、舒张压、HR差异有统计学意义(P<0.01)。在 S组中，与检查前比较，检查后3 min时收缩压、舒张压下降(P<0.01，P<0.05)，两者的变化均在正常范围内;HR差异无统计学意义(P>0.05)。C组中，与检查前比较，结肠镜开始检查后3 min后收缩压升高、舒张压升高、HR增加，较检查前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。两组SpO2检查前、中、后差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。2.3 术中Ramsay镇静分级比较：术中除6例(8.96%)患者 Ramsay镇静分级2级，2例(2.99%)分级5级，余59例患者分级为3～4级，详见表2，67例患者均在适当的镇静下，不同程度上配合肠镜医生指令，自主(或辅助)完成肠镜医生要求各种体位。2.4 术后对术中疼痛评分(数字评分法)和术中操作的记忆比较：S组NRS评分0～6分，平均(1.40±1.28)分，C组NRS评分2～9分，平均(5.30±1.53)分;两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。S组中除8例(11.94%)对操作有记忆外，余59例(88.06%)对操作无记忆;C组63例(100%)均清醒，对操作记忆深刻;两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。 2.5 术后患者舒适感的调查：S组中，3例(4.48%)患者主因肠镜经过解剖弯曲时引起不适而主诉中等不适感，44例(65.67%)因术后头晕而主诉轻微不适感，余29例(29.85%)主诉无不适感。将诉不适(包括明星不适、中等不适、轻微不适)和诉无不适例数比较差异有统计学意义(P<0.01)，详见表3。

3 讨论

舒芬太尼是一种新型的人工合成的阿片类镇痛药，是芬太尼的N-4噻吩基衍生物。其镇痛作用最强，与μ阿片受体结合特异性最强(90%)，镇痛效价是芬太尼的10倍;脂溶性是芬太尼的2倍，镇静及诱导作用快，静脉峰效应时间3～5 min，作用时间 0.5～1 h;分布容积2.9 L/kg，血浆清除率13 ml/(kg·min)，消除半衰期148～164 min，较芬太尼短。且不抑制心肌收缩力，血流动力学稳定，可引起心率减慢，几乎没有突发性高血压的报道;无组胺释放。由于舒芬太尼镇痛作用更强，心血管状态更稳定，而消除较芬太尼为快，临床有取代芬太尼用于心血管麻醉的趋势[2]。咪达唑仑是一种水溶性的苯二氮卓类药物，具有苯二氮卓类药共有的镇静、催眠、遗忘和抗焦虑作用。咪达唑仑起效快，给药后2～3 min达到峰效应，且清除速度快，安全界限宽，小剂量对呼吸、循环影响小[3]。因其无镇痛作用，镇静程度不足时如果存在外界刺激，可引起躁动，故苯二氮卓类药物(咪达唑仑)和阿片类药物常(芬太尼)常复合应用于清醒镇静，同样有报道舒芬太尼复合咪唑安定清醒镇静取得满意的效果，且小剂量舒芬太尼和咪唑安定对心血管系统的影响很小[4-9]。两者配伍使用具有协同效应，既增强镇静、镇痛、遗忘等效果，又减少各自用量，减轻不良反应，血管动力学相对稳定，对心血管系统影响小。无痛清醒镇静内镜检查是指以静脉药物轻度抑制中枢神经系统，减轻患者的焦虑及恐惧心理，但仍保持神志清醒并可与医师交流，配合医嘱完成整个内镜治疗和检查，同时给予镇痛药[10]。与常规内镜比较(C组)，复合应用舒芬太尼和咪达唑仑实施无痛清醒镇静结肠镜检查时，患者或有一定的定向力，或对指令(或听觉刺激)有反应，在适当的镇静(Ramsay镇静分级为2～4级)下能够配合医生的指令，自行(或辅助)完成各种结肠镜体位， 利于结肠镜检查操作， 肠镜检查时间缩短(P<0.05)，术中疼痛NRS评分(1.40±1.28)分，与C组比较疼痛限制减低(P<0.01)，且88.06%患者对术中操作无记忆(P<0.01)，术后综合评估除3例(4.48%)患者因肠镜操作主诉中等不适外，余患者均未因结肠镜操作而主诉不适(P <0.01)，而因头晕不适44例(65.67%)患者经休息后约30 min 后主诉无不适而离院。两药复合应用使患者既能充分配合医生各项指令，又舒适无痛，血流动力学平稳，顺利完成内镜检查。舒芬太尼复合咪达唑仑用于无痛清醒镇静结肠镜检查，患者清醒配合，无痛镇静舒适，对操作无明显记忆，血流动力学相对平稳，是安全、舒适、有效的。

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[收稿日期：2013-07-19 编校：朱林]