腕舟状骨骨折不愈合的手术治疗

作者：赵新梅  
【关键词】  腕骨骨折；愈合；手术

　　摘要：  探讨腕舟状骨骨折不愈合因素及预防、治疗方法。对23例腕舟状骨骨折行切开复位植骨AO螺钉内固定术，12~24周后骨折全部愈合，腕关节功能恢复良好。

　　关键词：腕骨骨折；愈合；手术

　　腕舟状骨骨折在腕部损伤中较为常见，其不愈合发生率高，为5%~50%［1］。我科自2001年3月~2005年12月对23例腕舟状骨骨折不愈合病例，采用骨折断端植松质骨并AO加压螺钉内固定术治疗，骨折全部愈合，现报道如下。

　　临床资料

　　1  一般资料  23例均为男性；年龄18~27岁，平均21岁。右腕舟状骨骨折16例，左腕7例；其中8例伤后即予石膏固定，10例因漏诊伤后1~3个月才予石膏固定，5例来院就诊才发现骨折，未予任何固定。伤后距本次就诊时间3个月~2年，其中2年者1例，平均6个月。

　　2  腕舟状骨骨折不愈合的诊断标准  （1）腕部外伤史；（2）腕部桡侧疼痛及僵硬；（3）鼻烟窝压痛；（4）不愿用力握拳，腕背伸时痛加重；（5）握拳叩Ⅱ、Ⅲ掌骨远侧时感腕部疼痛；（6）腕关节的正位、侧位及舟状骨位（腕关节轻度屈曲及最大尺偏位）X线片示：腕舟状骨骨折边缘硬化、囊性变局部吸收；正位片示骨折间隙＞1mm，月头角（月骨纵轴线与头骨轴线的夹角）＞15°，侧位片示舟月角（舟骨轴线与月骨轴线的夹角）＞45°；桡骨与舟骨关节炎，关节间隙变窄或桡骨茎突变尖；进行性广泛的腕关节炎，远排腕骨桡侧移位及腕骨塌陷［2］。CT扫描显示骨折线及腕骨不稳定。

　　3  治疗方法  选腕掌桡侧切口，于腕部沿桡侧腕屈肌腱的桡侧缘作4~5cm长的弧形切口，将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵开，分离桡动脉并将其向桡侧牵开，斜跨切口的桡动脉掌浅支予以切断结扎，纵形切开桡腕掌侧韧带及关节囊，轻度背伸尺偏腕关节即可见腕舟状骨骨折部。用小刮匙刮除骨折断端硬化骨质或囊腔内的纤维肉芽组织达新鲜骨创面，在桡骨远端骨凿凿开皮质，取少量松质骨，将碎松质骨充填植入腕舟状骨骨折断端内，并将囊腔填满。推挤腕舟状骨结节部，骨折线对合严密，用一加压螺钉沿舟状骨的长轴作平行内固定，使螺钉螺纹完全通过骨折线达皮质下，以增加植骨与骨折两端的稳定性。术中注意尽量少剥离腕舟状骨周围软组织，以保护血运。术后将前臂置于中立位，腕关节轻度背伸桡偏位，石膏托外固定。4～6周后拆除石膏，逐渐进行腕关节功能锻炼。

　　4   结果  全部病例获随访1年，于术后12～24周复查拍片显示骨折均愈合，腕关节功能恢复良好，恢复正常训练和生活。

　　讨  论

　　1  不愈合因素  （1）人为因素：基层医生对腕舟状骨骨折认识不足，早期常被误诊为软组织损伤，第1周确诊率仅为18.7%［2］。（2）解剖因素：腕舟状骨腰部骨折占70％［3］，其血供主要经附着于舟骨结节及舟骨腰部的韧带进入骨内，近侧1/3因被软骨覆盖而无血管进入，腰部骨折后血供不佳，加之舟状骨腰部骨折后，两排腕骨间关节的活动改为腕舟骨骨折线的活动，骨折端所受的剪力很大，容易发生骨折不愈合［4］。

　　2  预防及治疗  舟状骨骨折初次X线检查为阴性而误诊的发生率为22%～43%［5］，腕部损伤怀疑舟状骨骨折常规应摄Ｘ线片检查，以舟状骨位尤为重要，如早期不易看清，又高度怀疑时，应行CT检查［2］或暂予石膏固定，2周后复查X线片。确诊后用管型石膏固定，经正规石膏固定3个月后无任何愈合征象者，可考虑采取手术治疗。本手术采用掌桡侧切口，骨折暴露清楚，手术操作方便，且可避免背侧切口剥离舟状骨背侧韧带而引起血供破坏，减少不愈合几率发生。本手术未行桡骨茎突切除，保留了腕关节的稳定性，且AO半螺纹钛钉可起坚强固定作用，骨折端有轴向加压作用，术后配合石膏外固定，为骨折愈合提供了稳定的力学环境，消除了局部的剪力，内外固定结合为局部稳定提供了可靠保证。松质骨植入骨折端，为骨折端新骨形成起到"架桥"作用，有利于骨折愈合。同时由于钛钉组织反应小，钉细短长期存留不影响腕关节功能活动，可以不取，也可免除部分患者二次手术。

　　参考文献：

　　［1］张壮岱，张卫.腕舟状骨骨折不愈合的诊断与手术治疗［J］.河北医药，2003,25(1):49-50.

　　［2］孙茂盛.腕舟状骨骨折32例［J］.人民军医，2004,47(7):402-403.

　　［3］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰,等.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1994.626.

　　［4］郭世跋.临床骨科解剖学［M］.天津：天津科学技术出版社,1998.520-523.

　　［5］路丰金，刘志刚，中村蓼吾，等.腕舟状骨骨折的诊断和治疗［J］.中华手外科杂志,1998,14(3):144-146.

　　［6］孙宗琼.腕舟状骨骨折的急诊X线分析和治疗［J］.实用医技杂志，2005,12(1B):170-171.

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