桥式交叉联合游离背阔肌肌皮瓣及游离腓骨修复小腿复合组织缺损

小腿严重的创伤常常伴有软组织及骨的缺损, 临床修复常比较困难,如继发感染,治疗就更为棘手。单纯的软组织缺损可选择皮瓣修复,当 同时伴有长段骨的缺损特别是伴有感染时,治疗的难度 非常大。⒛08年 5月 -⒛⒓ 年 5月 我科用桥式交叉联合背阔肌肌皮瓣及腓骨修复小腿复合组织缺损 12例取得了较为满意的疗效。现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料本组男 10例,女 2例;年龄 17~45岁,平均 34.6岁 。致伤原因:交通伤 1l例 ,挖掘机伤 1例。受伤部位均为小腿中段。转入我科室均已外固定支架固定,胫骨外露,均有不同程度的胫、 腓骨以及胫前的皮肤和肌肉缺损,还同时伴有不同程度的感染, 胫骨缺损均超过 8cm(9~⒓ cm),软组织缺损面积 17cm× 12cm~20cm× 18cm。见表 1。

1.2 手术方法 1.2.1 术前准各:1~2次清创后,创面清洁。病情稳定后行血管造影检查双小腿血管情况。 1.2.2 手术设计:游离肩胛下动静脉直至胸背血管,保留营养背阔肌皮瓣背阔肌支和营养前锯肌的前锯肌支,将前锯肌支的动静脉与营养腓骨的腓动静脉吻合,再用长段胫骨钢板将游离腓骨固定于患肢胫骨缺损区,同 时缝合皮瓣于缺损区,最后将健侧的胫后动静脉与胸背动静脉吻合,通过桥式交叉建立背阔肌以及游离腓骨的血供。 1.2.3 方法:清创患肢,刮 除不健康的肉芽组织及骨髓腔里的炎性肉芽组织、 游离的小碎骨,反复冲洗创面。根据软组织及胫骨的缺损情况,设计背阔肌.

1.2 影像学评价参照“ 同种及带血管移植的影像学评价方法” [2]对移植腓骨畸形评估。12例均在 3~6个月内获得骨性愈合,无一例发生畸形愈合,移植腓骨直径均增粗,其中2例在术后9个月腓骨直径接近受区胫骨直径。

1.3 供区损害供 区踝关节无 畸形,踝 关节活动正常,无疼痛及腓总神经 皮瓣,游离出胸背动静脉直至营养前锯肌的动静脉。然后测量胫骨缺损长度,切取健侧腓骨,所取腓骨长度比胫骨缺损长2~4cm左右,和腓动静脉一起游离出腓骨。游离出健侧肢体的胫后动静脉后,先将游离下的背阔肌肌皮瓣和腓骨用肝素普鲁卡因盐水灌注;在无血状况下将营养前锯肌的动静脉与腓动静脉在显微镜下吻合(图 1);然后把腓骨插人胫骨的骨髓腔中,用长段钢板置于胫骨的腓侧,用螺钉固定,用外固定支架把双下肢固定于平行状态。在健侧小腿远端切断胫后动静脉向近端游离约 10cm, 在显微镜下与胸背动静脉吻合,在 健侧小腿做约 1.5cm× 8cm的舌形皮瓣与其背阔肌的近端皮瓣做瓦合缝合以覆盖血管蒂(图 2),见皮瓣与游离腓骨恢 复 良好 血 供 后 缝 合 伤 口,放 置 负 压 引流 2~3根。

2 结果

12例复合组织全部成活,术后 6周断蒂并拆除外固定支架。本组均获得随访,时间 13~32个月, 平均21个月,皮瓣均成活。术后 3~6个月 Ⅹ线片示移植骨两端均有骨痂生长,创面完全愈合,无窦道形成。

2.1 肢体功能评价参照 Emeking系统[l]对下肢肢体疼痛、功能活动、自我感受、支具、行走能力、步态改变等六个方面进行评分。评分除以满分为肢体功能恢复功能比。12例游离背阔肌、 游离腓骨串联移植后肢体平均功能评分23分,肢体功能恢复77%。 所有患者未出现植骨部位疼痛,有2例因为胫前组织的缺损存在一定肢体功能受限,存在不同程度的跛行,但是均表示对手术效果满意。 与肩胛下动静脉吻合。患者皮瓣存活,无感染,术后9个月“腓骨胫骨化” ,腓骨直径接近受区胫骨。Ellnckillbo评分分。见图3。

3 讨论

3.1 骨缺损的修复长段骨缺损的治疗很困难,当伴有软组织缺损或缺血,传统的骨移植、 牵引成骨疗效并不确定,一旦感染可能不得不截肢。1911年 Walthcr报 告了不吻合血管的腓骨移植。随着显微技术的发展,1975 年 Taylor等[3]首先报告吻合血管腓骨移植修复创伤性胫骨大段缺损。 腓骨移植是否一定需要吻合血 管?在国内带血管的腓骨移植取得大量临床经验的基础上[4:],1987年 在广东召开的显微外科专题讨论会议制订了腓血管腓骨瓣移植的指征:成人长管骨缺损长度达6~8cm以上或达到该长管骨全长的 1/5 ~1/4。吻合血管的腓骨移植由于髓腔和骨膜血管供血保持存活,减少了骨吸收的过程,愈合能力更强,而未吻合血管者需要再血管化及爬行替代实现骨愈合,两者在骨折愈合时间上存在较明显差异。吻合血管者骨折愈合时间为 1.8~6.6个月,骨折愈合率为 80.5%~96.7%,应 力骨折发生率为22%; 不吻合血管者骨折愈合时间平均 6个月以上,骨折愈合率为65%~95%,应力骨折发生率为 15%~ 45%[9]。 本组5例胫骨骨折缺损均在8cm以上,创面开放,合并大面积皮肤软组织缺损,采用带血管的腓骨移植后骨折愈合时间 3~6个月,平均 4.2个月。⒓ 例术后均出现移植骨直径增粗,2例<18岁的患者,9个月后复查 Ⅹ线片与胫骨直径基本相同, 术后下肢肢体功能恢复77%。

3.2 皮瓣的选择治疗小腿的复合组织缺损合并感染,一般是在 感染完全控制后,用皮瓣覆盖创面,炎症控制后 3~ 6个月,再行移植腓骨修复骨缺损。但该治疗方法时间长,功能恢复差。小腿处的组织缺损一旦感染, 往往由于损伤严重及小腿局部解剖结构常常难以清创彻底,感染不易控制。小腿损伤广泛,局部皮瓣常常难以修复大面积皮肤缺损,而游离肌皮瓣血供好、抗感染能力强,可以取的肌瓣面积亦大,是 良好的选择。张旭东等[10]通过细菌培养情况、 白细胞含量的变化等指标的对比,证明肌皮瓣在控制骨块感染方面优于其他皮瓣。Chang等[ll]和 Gos茄n等[12] 的研究均表明,肌皮瓣在组织氧分压、 吞噬细胞活性以及局部抗生素浓度等方面均高于筋膜蒂皮瓣。直接采用肌皮瓣治疗创伤后软组织感染、 控制急慢性骨髓炎成功已有报道[:ls]。 本组患者在彻底清除病灶后, 选用游离背阔肌肌皮瓣桥接游离腓骨的方法,同时修复骨缺损及皮肤软组织缺损,在重建骨支架及覆盖大面积皮肤软组织缺损的同时,通过肌皮瓣的抗感染能力控制创面感染,术后 12例皮瓣均成活,术后创面均 I期愈合,无窦道形成,无明显感染迹象。

3.3 复合组织的血供同时游离背阔肌肌皮瓣,游离腓骨复合组织能同期覆盖软组织创面及骨缺损,但存在受区的血管问题,往往因为严重的下肢创伤,在保留下肢血供的同时无法提供两套供血系统营养背阔肌肌皮瓣和带 血管的游离腓骨。甚至有些患者伤肢已不可能提供一条有效的接受血管。利用健侧的血管来营养皮瓣使之成活,并改善伤肢的血供。YU等[16]于 1983年已报告了这种手术方法,取得显著的效果。Yazar 等[17]联合应用游离皮瓣和同侧带血管蒂腓骨瓣移位 I期修复小腿复合组织缺损 10例。李昶等[埚 ]通过 I期覆盖背阔肌皮瓣 3周后,再利用背阔肌的血管分叉或其血管蒂吻合游离腓骨修复骨缺损及皮肤软组织缺损取得成功。本组手术中解剖到胸背动脉进入背阔肌之前, 游离保留前锯肌肌支动脉及伴随静脉长度约 5cm, 10倍显微镜下将腓动脉及其伴随静脉与前锯肌肌支及伴随静脉吻合后,再将肩胛下动脉及其伴随静脉与健侧胫后动静脉吻合,利用肩胛下动静脉的分支胸背动脉和前锯肌营养血管同时供给两套游离组织血运。前锯肌营养血管与腓动脉口径差异较小,是高质量吻合血管、保证血流通畅的基础。术中测量前锯肌营养动脉最小外径为 1.9mm,最大为2,4mm, 腓动脉最小外径为2,5mm,最大为3.5mm,和国内报道相近[19,20]。

3.4 手术指征包括:(1)小腿严重创伤,大面积皮肤软组织缺损,骨缺损 >8cm;(2)患侧小腿的血供差,创 口附近亦无可用来吻合的血管,仅仅靠胫后动脉或胫前动脉单一供血;(3)开放合并感染但基本控制。本组 12例 胫骨缺损均超过 8cm,软 组织缺损达 17cm×12cm~20cm× 18cm,需修复软组织缺损和重建骨支架,在控制感染、 完善术前准各后,均成功地完成手术。笔者体会桥式交叉游离皮瓣或联合带血管的骨瓣移植均是在正常血管间进行吻合,缝合方便,吻合口周围也没有感染因素的影响,吻合的血管通畅率高,游离移植的皮瓣抗感染的能力强。手术覆盖了软组织的缺损,又同时重建了骨支架,对于严重小腿复合组织缺损的患者,缩短了疗程,提高了治疗质量。因此,该技术在有良好显微技术的手外科、 骨科值得采用。

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