两种内固定方法治疗骨盆后环损伤的疗效比较

骨盆骨折占全身骨折的23%~3.3%[1-3],发病率呈上升趋势[4]。骨盆后环解剖结构复杂,损伤多由高能量暴力导致,伤情严重,目 前常用骶髂螺钉、 重建接骨板等治疗[5-7],但是,它们具有一定的局限性。我院根据骨盆后环结构和生物力学特点研制了微创可调式接骨板 (minimally invasive adjustable plate, MIAP),生物力学试验证实其固定骨盆后环损伤的稳 定性优于重建接骨板 笔者回顾性比较 MIAP与重建接骨板治疗骨盆后环损伤患者的临床疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料患者纳人标准:年龄 >18周岁,人院时生命体征平稳,血流动力学稳定,意识清楚,无严重内科疾患, 受伤至手术时间少于4周 ,经伦理委员会批准,患者志愿接受 MIAP治疗。选择 ⒛08年 10月 -⒛1l年 9月 符合纳人标准的患者 36例。致伤原因:交通伤 19例 ,坠落伤 12例 ,压砸伤 5例。将采用 MIAP治疗的16例患者纳入 A组,将采用重建接骨板治疗的⒛ 例患者纳人 B组。骨盆后环损伤 A0分型: A组B1型 4例,B2型 4例 ,"型 1例 ,C1型 5例, C3型 2例 ;B组 B1型 8例 ,"型4例,B3型 2例, C1型 4例,C2型 2例。受伤至手术时间:A组8,3d (2~⒛ d),B组 8.3d(1~16d)。 A组合并四肢骨折4例 ,尿道断裂 3例,膀胱损伤 2例,会阴撕裂伤 1例,肾挫伤 1例;B组合并四肢骨折 5例 ,会 阴撕裂伤2例 ,肾挫伤2例 ,肺挫裂伤 1例。两组患者在年龄、 性别、 术前 ES评分、 骨折类型、 受伤至手术时间等方面差异无统计学意义,具有可比性(表 1)。

1,2 影像学检查术前常规拍摄骨盆正位、 人口位、 出口位 Ⅹ线片并行 CT检查及三维重建,了解骨折详细信息,避免误诊漏诊,以便选择合适的手术方式。

1.3 治疗两组患者人院后骨折予以临时固定,伤 口加压包扎止血。根据病情行清创缝合术或尿道会师膀胱修补术,对于骨盆后环损伤存在垂直移位或合并下肢骨折的患者持续骨牵引。 1,3.1 MIAP组 :患者俯卧位,沿两侧髂后上棘分别做长4~6cm纵 向切口,显露两侧髂后上棘,于两者之间沿骶骨背侧做横行皮下隧道。C形臂 Ⅹ线机透视评估骨折移位情况,复位垂直移位和前后移位,将 MIAP两侧的“ Z” 形板侧板与髂嵴内侧面贴合,上方板置于髂后上棘,下方板置于骶骨背侧上方,分别向上方板和下方板置人 2枚螺钉将“ Z” 形板固定于骶髂关节。将连接杆与套筒连接,置入皮下隧道。若骶正中嵴阻挡,则于其上方做一长约2~3cm的纵向切口,或 自一侧髂后上棘切口斜向内侧显露骶正中嵴将其咬除。再将连接杆与两侧“ Z”形板连接,在 C形臂 Ⅹ线机监视下旋转套筒,伸长或缩短接骨板进行复位 (图 1)。 1.3.2 重建接骨板组:患者俯卧位,经两侧髂后上棘做一长20-25 cm的横向切口,依次切开皮肤、 皮下组织和深筋膜,剥离骶骨后肌肉,显露骨折。通过挤压、术中牵引以及撬拨等方式复位骨盆后环骨折,复位时注意避免神经损伤。根据两侧髂后上棘的距离,预弯接骨板并调整,使其与髂后上棘侧方皮质贴合。每侧使用2~3枚螺钉固定接骨板,置钉时注意螺钉方向, 避免螺钉穿透内侧皮质进人骶髂关节。行 C形臂 Ⅹ线机透视,复位固定满意后冲洗切口,依次缝合各层组织(图 2)。

1.4 术后处理两组患者术后常规应用抗生素,合并骶丛损伤者应用神经营养药,术后 3~4d鼓励患者在床上练习活动,2周后切口拆线并挟拐下地行走,6周后可部分负重行走,直到 X线片证实骨性愈合后可正常负重行走。术后3,6,12个 月及之后每6个月复查。

1.5 疗效评定记录患者的手术时间、 术中透视时间、 出血量、骨折愈合时间、 术后 Majeed功能评分等相关数据。 Majeed评分标准[9]包 括 :疼痛 (30分 )、 工作 (20 分)、坐(10分)、 性生活(4分)及站立(36分 )五个方面,满 分 100分。优 ≥85分,良 70~85分 ,可 55-69分,差 ≤55分。

1.6 统计学分析计量资料以X± s表示,应用 SPSS19.0统计软件,采用两样本t检验或非参数秩和检验,计数资料以 率表示,采用/检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术中无大血管损伤。36例患者均获得随访, A组随访时间 4~45个月,平均25.4个月;B组 12~41个月,平均21.2个月。B组有 1例骨折畸形愈合,余患者骨折愈合良好,无 内固定松动或断裂。 A组手术时间(75,6± 13.6)m血 ,出血量(210.6±~39,9)ld,切 口长度(9.1±1.4)cm, 均小 于 B组 (80.1± 9.0)分 (P<0.01)。Majeed评 分 A组 (85.6± 8.1)分,高于 B组 (P< 0.05)。 骨折愈合时间和术中透视时间两组差异无统计学意义。见表 2。 B组1例术后出现切 口感染,经治疗后痊愈。术后 Majeed功能评价:A组优 11例 ,良 4例 ,可 1例,优 良率为94%;B 组优8例 ,良9例 ,可 3例 ,优 良率为85%(x2=0.088,P>0.05 )。

3 讨论

3.1 骨盆后环骨折的治疗骨盆后环骨折多由高能量暴力所致,属不稳定型骨折,其治疗仍是 骨科 医师 面 临 的棘 手 问题[l0]。 骶髂关节脱位和骶骨骨折等骨盆后环损伤伤情复杂,往往伴有垂直不稳定和旋转不稳定。早期复位固定可显著减少疼痛、 步态和坐姿异常等远期并发症的发生,如 不能及时解剖复位并有效固定,手术疗效通常较差, 术后残留症状和功能障碍也较多[11]。 因此,骨盆后环损伤多早 期手术治疗[12-14],目 的是恢复骨盆的稳定性以及减少或预防远期神经损伤[15]。但是对于骨盆后环的固定,目 前尚没有公认的最佳方法[16]。

3.2 两种内固定的特点采用重建接骨板固定骨盆后环损伤术中需预弯接骨板使其与骨盆后环解剖形态相适应,预弯有一定操作难度,多次预弯会降低板体强度,对于锁定加压接骨板而言,折弯处的螺孔变形可能损坏孔内螺纹。两侧髂后上棘之间的接骨板均位于皮下,易刺 激局部软组织。同时,此类内固定物多需要切开手术,创伤大,术后软组织并发症发生率较高。B组 1例术后出现切口感染溃疡,需要多次换药及使用抗生素治疗,对患者造成额外负担,也增加了医师的工作量。张力带接骨板的复位功能较差,对压缩或分离的骶骨骨折不能有效复位。此外,重建接骨板不适于双侧髂骨骨折尤其是粉碎性骨折的固定。针对传统张力带接骨板的局限性,我 院研发了 MIAP, 该接骨板具有复位作用,生物力学试验证明其固定 骨盆后环骨折的稳定性以及恢复骨盆后环力学传导特性方面均优于张力带接骨板[8,17],并且初步的临床应用 也 取 得 了很 好 的效 果[18]。 MIAP与骨盆后环解剖结构相适应, 无须预弯,除两侧髂后上棘部分的上方板位于皮下外,其余部分紧邻骶骨背侧面,与张力带接骨板相比, 减少了对软组织的刺激。两“ Z” 形板靠连接杆和套筒相连,两板间距可以任意调节从而实现可控加压, 对于分离和压缩骨折均可良好复位 (图 3),适应证更广泛。此外,与重建接骨板相 比,MIAP属 于微创手术。研究结果显示,A组切 口长度 9,1cm,术中失血量 211ml,手术时间75.6m血 ,均明显小于 B组,围术期并发症亦更少。

3.3 手术时机的选择骶骨髂骨均为松质骨,骨折后愈合速度快,延 迟 1周 以上复位非常困难[19],应早期手术。传统接骨板通常需要在 1周 内手术治疗,否则可能导致骨折畸形愈合,B组 1例于伤后 16d手术,随访结果显示该患者骨折愈合不良。应用 MIAP可使骨折复位时限延长至 3~4 周,A组伤后至手术时间为 2~20 d,骨折均可有效复位,术后随访骨折愈合良好。但是在患者全身情况可耐受时,手术仍应尽早实施,延误则可能导致局部组织瘢痕、 血肿机化及骨痂形成,从而增加复位难度。 MIAP具有微创 、 可控加压的特点 ,术后随访显示骨折复位质量好 ,治疗骨盆后骨折明显优于重建钢板。应用 MIAP内 固定并发症发生率低 ,为骨盆后环损伤的治疗提供了一种新的方法。

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