胫骨骨不连髓内钉固定植骨与钢板内固定植骨治疗的探讨

胫骨由于血供特殊，中下1/3处骨折可导致胫骨血供不良，极易引发愈合不良最终形成骨不连。胫骨骨不连是目前骨科研究的重点，以往多使用钢板内固定植骨进行治疗[1]。髓内钉固定植骨是目前临床用于胫骨骨不连的最新治疗方式，具有引起内植骨效应，促进骨不连的愈合等优势，具有逐步替代钢板内固定植骨的趋势。分析髓内钉固定植骨与钢板内固定植骨治疗胫骨骨不连的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2007年7月～2012年7月间收治的胫骨骨不连患者50例作为研究对象，均经临床确诊，所有患者均有明显的异常活动、疼痛、畸形等骨不连症状。根据治疗方式的不同将所有患者分为使用髓内钉固定植骨的观察组与使用钢板内固定植骨的对照组患者各25例。观察组男15例，女10例，年龄22～56岁，平均（36.2±8.3）岁。对照组男18例，女7例，年龄21～59岁，平均（35.8±7.7）岁。两组性别、年龄、病情严重程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 1.2.1 观察组：观察组患者使用髓内钉固定植骨法，具体如下：硬膜外麻醉，以骨折端为中心做弧形切口，切开显露内固定物。取出内固定物后，清除骨折端间的瘢痕组织，咬除骨折端部分硬化骨。在胫骨结节上缘髌韧带上方平台下约1 cm处锥形钻开孔，取出孔内周围松质骨，扩髓通畅骨髓腔，扩髓至较所选髓内钉直径大一号为止。顺行插入长度粗细合适的加压交锁髓内钉，锁定远端锁孔，检查骨折面是否存在骨缺损。在检查骨折断端及钢板、确定固定妥善后放置引流管、逐层缝合伤口。 1.2.2 对照组：对照组患者使用钢板内固定植法，具体如下：麻醉方法及取出原有内固定方法均同观察组，根据测量长度取自体髂骨，剔净软组织，从内、外板之间纵行一劈为二，将固定钢板置于外侧，钢板长度不短于折线长度的5倍。将骨板修整合适，贴附于胫骨内侧螺钉固定。在检查骨折断端及钢板、确定固定妥善后放置引流管、逐层缝合伤口。

1.3 观察指标：临床效果分级如下，显效：患者治疗后经X线检查骨折愈合情况良好、无畸形、无感染。有效：患者治疗后经X线检查出现一定程度的畸形愈合但仍在接受范围内，无感染。无效：患者经过手术治疗，出现畸形愈合、愈合不良、影响患肢正常活动。记录平均手术、住院及愈合时间，采用 ADL量表（Barthel指数）评价患者的日常生活活动能力，采用Harris关节评分对患者关节的疼痛程度、功能、畸形与活动度进行评价。

1.4 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后临床疗效比较：观察组患者接受治疗后总有效率明显高于对照组患者（χ2=4.500，P＜0.05），

2.2 平均手术、住院及愈合时间：两组患者接受治疗的平均手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者的平均住院时间及愈合时间均明显短于对照组患者（P＜0.05），详见表2。

2.3 日常生活活动能力和关节功能：观察组患者的日常生活活动能力（69.9±8.5）、关节功能评分（68.2±4.3）均明显高于对照组患者（P＜0.05），详见表3。

3 讨论

骨不连是指骨折后6～9个月骨折仍未愈合，同时已经连续观察3个月骨折没有愈合迹象，即每次拍片骨折的缝隙和骨痂生长都与前次相同[2]。骨的不愈合和延迟愈合发生率为5%～10%，其中胫骨骨不连发生率约为21.5%～35%。骨不连的主要原因有： ①吸烟、药物、营养不良等全身性因素；②固定不稳、骨断端血供受损、骨端接触不良和骨缺损、感染等局部因素[3]。X线检查主要表现为：骨端有间隙；骨折端硬化，局限性密度增高；骨髓腔封闭，骨质菲薄，断端变细变尖；骨质疏松，骨矿丢失；骨痂间无骨小梁通过；假关节形成。骨不连的主要临床症状主要为异常活动、疼痛、畸形、功能丧失[4]。

胫骨干的中下1/3交界处有三棱形的横切面转笔那位四边形的横切面，为骨折的好发部位[5]。由于胫骨干下1/3的血供主要由滋养动脉的唯一下行分支供应，当骨折发生造成滋养动脉损伤时，会严重影响骨质的血供和骨折断端的愈合。对于创伤性骨不连，传统的治疗方法包括去除断端硬化死骨、打通髓腔、植骨、合适的内固定及外固定[6]。钢板内固定植骨由于易出现断板断钉或折断钢板、影响骨膜血供，容易发生再骨折或骨不连。交锁髓内钉固定属于弹性固定，具有在手术打通髓腔的过程中引起内植骨效应，促进骨不连的愈合等优势，且髓内钉是位于髓腔中轴线上、两侧受到的作用力是平衡的，因此具有更高的稳定性[7]。

本研究显示髓内钉固定植骨患者的临床疗效、生活活动能力及关节功能均明显优于钢板内固定植骨的患者，并且痊愈时间及住院时间均明显低于钢板内固定植骨患者。综上所述，胫骨骨不连患者使用髓内钉固定植骨可以取得更佳的综合临床效果，具有积极的临床意义，值得推广使用。

4 参考文献

[1] 郭 沂,陈仕平,何华超.腓骨瓣推移钢板内固定治疗少儿先天性胫骨骨不连[J].广西医学,2011,33(12):1680.

[2] 丁凌志,夏宁晓.加压交锁髓内钉固定加植骨治疗胫骨骨不连的临床研究[J].中国骨伤,2012,25(4):331.

[3] Kurklu M,Yurttas Y,Kose O,et al.Adjunctive hyperbaric oxygen therapy in the treatment of atrophic tibial nonunion with Ilizarov external fixator:a radiographic and scintigraphic study in rabbits[J]. Acta Orthop Traumatol Turc,2012,46(2):126.

[4] 宗海斌,董玉珍,刘艳霞.交锁髓内钉固定加骼骨植骨结合中药治疗胫骨骨不连[J].中国中医药,2011,9(20):134.

[5] 邸 军,刘长城,邢文钊,等.钢板辅助固定治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨不连[J].实用骨科杂志,2010,16(2):96.

[6] 袁 勤,廖小明,黄 剑.交锁髓内钉加自体髂骨植骨治疗胫骨骨不连的应用[J].实用骨科杂志,2012,18(10):957.

[7] Arpacioglu MO,Akmaz I,Mahirogullari M,et al.Treatment of femoral shaft fratcures by interlocking intramedullary nailing in adults[J].Acta Orthop Traumatol True,2003,37(3):203.

[收稿日期：2013-11-20 编校：郑英善]