前列腺增生症手术效果的研究

老年男性尿频、夜尿增多、排尿困难,往往是与前列腺增生症引起膀胱出口梗阻（BOO）有关,但膀胱逼尿肌不稳定、膀胱逼尿肌无力等,也可导致排尿障碍。此类患者如果单纯行前列腺切除术,改善患者排尿费力的症状可能不太理想。我院于2010年4月~2012年4月收治前列腺增生症患者102例,其中44例术前、术后半年行尿流动力学检查,7例手术半年内疗效欠佳,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:本组BPH患者44例,年龄58～80岁,平均73岁。患者均有排尿困难史2～12年,有尿潴留病史12例。直肠指检前列腺Ⅱ～Ⅳ大小,经直肠彩超测定后按公式计算前列腺质量25～90 g,伴有高血压病、冠心病25例,糖尿病7例,脑血管意外后遗症4例,慢性支气管炎、肺气肿4例,合并膀胱结石4例。44例患者均行经尿道前列腺电切术（TURP）。术前、术后0.5 年患者均对照行尿动力学检查。

1.2方法:应用尿动力检查仪根据国际尿控学会检查标准,患者先大量饮水后,有尿意感后,排尿量超过150 ml,进行尿流率的测定,然后取卧位置入8F膀胱测压管和直肠内置入腹腔测压管,记录残余尿量,恒速泵以60 ml/min匀速进行膀胱灌注,仪器记录膀胱及直肠压力变化,并观察膀胱充盈期及排尿期的肌电图变化。尿动力学检查所得数据,采用A-G图、Schafer列线图及直线被动尿道阻力关系（Lin PURR）来定量分析BOO程度和逼尿肌收缩功能［1-2］,BOO梗阻程度分7级,0级无梗阻,Ⅰ～Ⅵ级梗阻程度逐渐加重。逼尿肌收缩功能,依据其强弱分为4级,Ⅰ级很弱,Ⅱ级稍弱,Ⅲ级正常,Ⅳ级偏强等。采用剩余尿量、IPSS及生活质量评分法对患者术前、术后0.5 年内症状进行评价,各项指标采用t检验进行统计学处理。

2 结果

  本组患者术前BOO分级,0级～Ⅱ级共5例,手术前最大尿流率Qmax（12±3）ml/s,剩余尿量（60±32）ml,IPSS(12±4.0),生活质量评分（3±1）,术后0.5年患者最大尿流率、剩余尿量、IPSS、生活质量评分较术前无明显改变(P＞0.05)。该5例患者逼尿肌收缩功能术前检查Ⅰ级2例,Ⅱ级1例,Ⅲ级2例。其中逼尿肌收缩功能Ⅱ级～Ⅲ级这3例患者主要是由于膀胱逼尿肌不稳定导致IPSS及生活质量得分。BOO分级Ⅲ级以上共39例,该39例患者术前评价逼尿肌收缩功能Ⅰ级2例,Ⅱ级5例,Ⅲ级30例,Ⅳ级2例,逼尿肌收缩功能Ⅱ级以上患者37例,这37例患者手术前最大尿流率Qmax平均（6.7±3.2）ml/s,剩余尿量（160±51）ml,IPSS 20±5.8,生活质量评分（5±2）,术后0.5年患者最大尿流率Qmax平均（15.6±4.1）ml/s、剩余尿量（51±21）ml、IPSS 9.2±3.0、生活质量评分（3±1）与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。而逼尿肌收缩功能Ⅰ级2例,该2例患者术前最大尿流率Qmax（5.2±1.2）ml/s,剩余尿量（210±50）ml,IPSS 22±2.6,生活质量评分5±1,术后0.5年与术前比较最大尿流率、剩余尿量、IPSS、生活质量评分无明显改变(P＞0.05)。

3 讨论

前列腺增生症手术主要是解除BOO,若患者排尿困难主要不是由于BOO所致,那么行前列腺手术效果不太理想。以往临床评估BPH的严重程度主要是通过症状分析、形态学检查,如直肠指检、IVU、膀胱前列腺影像学以及剩余尿量等,据此来决定是否手术,这样往往忽略了患者膀胱逼尿肌收缩功能的影响,若患者排尿异常是由于膀胱功能异常所致,如逼尿肌收缩功能受损、逼尿肌功能不稳定,这部分患者行前列腺手术效果可能不太理想,排尿症状也改善不太明显。统计只有大约65%～80%的患者对TURP的疗效满意［3］,也就是说,约20%～35%患者手术效果欠佳,这部分患者排尿异常不是由于BOO所致,而是膀胱逼尿肌功能异常所致。因此,术前需充分评估BPH患者是否有膀胱功能异常以及是否有BOO等［4］,排尿异常主要是由于BOO引起的患者才有行前列腺手术的必要。   Abrams和Griffiths提出的压力流率曲线分析图称为A-G图,其计算公式为：A-G值=Qmax时的逼尿肌压力-2Qmax。如果A-G值＞40,表明出现梗阻,值越大梗阻程度越严重；若A-G值＜15,表示无梗阻；A-G值在15～40,表示梗阻可疑［5］。再结合Schafer列线图及直线被动尿道阻力关系（Lin PURR）,通过对该压力-流率图进一步分析,可对BOO程度细分成7级。根据直线被动尿道阻力线 PURR在Schafer列线图中的位置将逼尿肌收缩分为4级。   本组资料44例患者,虽然术前对每个患者作尿流动力学检查,症状评分等综合评价,但由于并未进一步深入研究每个患者BOO情况及逼尿肌收缩功能等。以至于有7例患者行前列腺手术之后在半年内疗效欠佳,这部分患者手术原因是经过常规口服前列腺药物治疗排尿症状改善不佳,加上患者有手术意愿,故此行前列腺微创手术。通过回顾性对这些患者BOO分级、逼尿肌收缩功能等分析发现：37例手术效果明显的患者,主要是存在BOO情况,而膀胱逼尿肌功能尚正常。7例手术效果不佳的患者,逼尿肌功能很弱4例,其中2例患者同时合并无/或轻度BOO情况。其他3例患者无或合并轻度BOO的患者,排尿异常主要是由于膀胱逼尿肌不稳定所致。这7例患者行前列腺电切手术在术后半年改善排尿的症状不太明显,但从长远来看,经过TURP后患者无BOO存在的话,膀胱逼尿肌功能可能会逐渐改善,排尿症状可能会有所改善,这需要我们更长远的随访研究。

由此可见,对BPH患者是否需要手术,首先应判断患者逼尿肌收缩功能如何,若基本正常,再评估患者BOO程度,若无BOO,则这部分患者可以暂缓行前列腺电切手术,可采用药物治疗。若存在BOO则可手术。若同时存在严重逼尿肌收缩功能受损和BOO情况,这部分患者行前列腺手术,疗效在短期内也可能不佳。      

4 参考文献

［1］Schafer W.Principles and clinical application of advanced urodynamic analysis Of voiding function.Urol Clin North Am,1990,17（3）:553.

［2］Abrams PH.Objective evaluation of bladder outlet obstruction［J］.Br J Urol,1995,76(suppl):11.

［3］徐丁,黄涛.叶敏,等.影响经尿道前列腺电切手术效果的多因素分析［J］.中华男科杂志,2011,25（8）:68.

［4］杨莉,候风霞,郑艳华.经尿道前列腺电切术并发症的防护［J］.吉林医学,2010,31（23）:3952.

［5］Lim CS,Abrams P. The Albrams-Griffiths nomogram ［J］.World J Urol,1995,13(1):34.