凝血因子和抗凝蛋白检测诊断急性静脉血栓栓塞症

　　静脉血栓栓塞症 (venous thrombocmbolism,VTE)是一种危害非常严重的血管疾病,主要包括下肢深静脉血栓形成(deep venous ,throm,bosis DVT)和肺栓塞(pu1monary embolism,PE)。 VTE的发生是建立在高凝状态的基础之上,而且约70%的 PE和 30%的 DVT呈现隐匿发病模式,因 此对于VTE发病危险因素的合理评估,有助于早期诊断 VTE,避免因病情延误合理评估,有助于早期诊断VTE,避免因病情延误导致的病残率上升[l]。本研究通过检测急性 VTE患者凝血因子水平与抗凝蛋白浓度, 评估其对于急性 VTE的诊断价值。

                                           资料与方法

一、 一般资料以2010年 1月 至2012年 5月 就诊于上海仁济医院血管外科的急性 DVT和(或)PE患者为研究对象,VTE组入选标准为:经影像学诊断证实的急性症状性 DVT和(或 )PE;病程 <2周 。排除标准:正使用纤维蛋白溶解剂治疗发作的 DVT和 (或)PE; 停用华法林抗凝治疗 <2周(或)现正使用华法林等抗凝治疗的患者;严重肝脏疾病患者;活动性癌症患者或既往癌症史患者;红斑狼疮患者或既往红斑狼疮史患者;经筛查挑选出符合要求的VTE组 76例 , 年龄:19~86岁,中位年龄 61岁 ,其 中男 35例 ,女 41例 。并于我院健康体检中心收集对照组 81例 , 年龄:23~78岁 ,中位年龄 57岁 ,其 中男 41例 ,女硐 例。对照组均为同期健康体检者,否认VTE、糖尿病、 肿瘤及心脑血管病史。所有患者和健康对照者均签署知情同意书,自 愿参与此项研究。

二、 样本采集与血液项目检测所有 VTE患者均在标准抗凝治疗前采集静脉血液样本。采用凝固法检测凝血因子活性 (FⅡ 、 FⅤ 、 FⅦ 、 FⅧ 、 FⅨ 、 FⅩ 、 FⅪ 、 FⅫ ):0.109mol/L枸橼酸钠 1∶ 9抗凝管 2根,各 2ml,立 即于 4℃ 3000r/min离心 10min,分离乏血小板血浆;采用发色底物法检测抗凝蛋白AT、 PC活性[2]。 所有试剂均为德国西门子公司产品试剂,日 本东亚sysmex CA-7000全 自动血凝仪进行检测。

三、 统计学方法使用SPSS17.0统计软件,2组间凝血因子和抗凝蛋白质的比较采用独立样本t检验,P<0.05 ,差异有统计学意义;采用二分类 Logistic回 归分析受试者患病的危险因素,并对受试者进行工作特征曲线 (receiver operating characteristic curve,ROC).分析 , 比较 ROC曲 线下面积(area tlnder the curve,AUC), 选择最佳工作点(optimal operation point,OOP),计算各指标敏感性和特异性,双侧 P<0.05表示差异有统计学意义。

                                              结 果

一、 凝血因子与抗凝蛋白水平的比较

Ⅴ TE组 FⅡ 、 FⅤ 、 FⅧ 、 FⅨ 、 FⅩ 、 FⅪ和 FⅫ均较健康对照组显著升高,差 异有统计学意义 (P< 0.05)。 Ⅴ TE组 PC值较健康对照组显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。 Ⅴ TE组 AT、 FⅦ值与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05)(表 1)。

二、 Logistic回归分析通过二分类

Logistic回归分析对急性 Ⅴ TE进行风险因素评估,结果显示 FⅧ 、 FⅩ 异常升高、 PC值异常降低与急性 Ⅴ TE发病明显相关(表 2)。

三 、 ROC曲线分析对于通过二分类

Logistic回 归分析筛选出的急性 Ⅴ TE危险因素进行 ROC曲 线分析 ,FⅧ 、 FⅩ 和 PC的 AUC分别为 0.934、0.765和 0.350。 进一步分析该 3类指标对于诊断急性 Ⅴ TE的敏感性与特异性 ,其值大小 由最佳工作点的取值决定。设定敏感性 >90%同时选择最高特异性 ,结果显示 FⅧ刈于诊断急性 Ⅴ TE的敏感性和特异性最高(表 3)。

                                             讨 论

血栓形成是指生理或病理情况下.凝血瀑布不同程度地被激活,循环血液中有形成分在血液中形成栓子,造成血管腔部分或完全阻塞。由于静脉血流较慢,凝血酶和其他凝血因子易在局部形成高浓度聚集与黏附,从而促成由纤维蛋白网罗血细胞形成红色血栓。

一、 Ⅷ因子

 FⅧ是肝细胞合成的一种球蛋白,由2332个氨基酸残基组成,血浆含量 0.1mg/L,是所有血浆凝固酶中含量最低且最不稳定者,FⅧ作为 FⅨa的辅因子参与对 FⅩ 的激活,在 钙离子存在的条件下, FⅧ与 FⅨa在磷脂表面形成复合物,加速 FⅨ a对 FX的激活,促进凝血酶形成。近年来,FⅧ升高与 Ⅴ TE之间的密切关系已得到广大共识。本研究表明,与对照组(99±28)相 比,ⅤTE组(247± 119)FⅧ 活性显著升高,两者差异有统计学意义(P<0.05), 二分类 Logistic回归分析显示:FⅧOR值为 1.046, 与VTE发病呈显著正相关,ROC曲 线分析结果显示:当 00P为 132.4时 ,其敏感性为90.8%,特异性为86.4%,具有很好的早期诊断价值,本研究认为 FⅧ活性异常升高是导致 Ⅴ TE发病的独立危险因素,尤其当FⅧ 水平较正常值范围上限增高 2倍及以上,临床意义更大。近年来对于 FⅧ研究已深人到基因水平,Nossent等 [3]已 研究证实 FⅧ 基因变异可影响 FⅧ 水平并显著增加血栓形成风险性, Viel等[4]发现 FⅧ 基因多态性与 FⅧ 活性也显著相关。对于疑似 VTE患者,我 们应早期检测患者 FⅧ水平,对于结果异常者,需行 FⅧ 基因测序排除基因突变与多态性,以期早期明确病因,对因治疗。

二、 Ⅹ因子

 FⅩ 是肝细胞合成的VitK依赖的凝血因子,以无活性的酶原形式存在,激活后方能发挥促凝血功能。FⅩ 同时参与内源性与外源性凝血途径,在外源性凝血途径中,FX被FⅨa-FⅧa-C2+复合物激活为 FⅩa,在 内源性凝血途径中,FⅩ 被 FⅧ-Ⅴ Ⅶa复合物激活为 FⅩ a,共同参与凝血酶原的激活。可见 FⅩ 在凝血瀑布中起到了举足轻重的作用[5]。本研究结果显示,与 对照组 (116±26)相 比,ⅤTE组 (171± 78)FⅩ 活性显著升高,两者差异有统计学意义,二分类 Logistic回 归分析显示:FⅩOR值 为 1.041,其值与VTE发病呈显著正相关,因 此本研究认为 FⅩ 异常升高与急性VTE发生显著相关。ROC 曲线分析结果显示:当 00P为92.9时,其敏感性为 90.8%,特异性为 16.0%,其 检测敏感性较高,但特异性较低,容易导致假阳性的结果产生,故在临床工作中,需重视这一问题。

三、 蛋白C

蛋白C是一种 Vitk依赖的糖蛋白,主要由肝细胞合成,分布于血浆中,蛋 白 C分子在结构上含有 3种结构域,分别为 γ-羧基谷氨酸结构域,表皮生长因子同源区域以及丝氨酸蛋白酶样结构域。其中丝氨酸蛋白酶样结构域为蛋白C的活性中心[6]。 PC 主要通过其活性形式APC(activited protein,APC) 参与灭活 FⅤ 、 FⅧa,并影响 FⅩa与凝血酶的形成, 从而阻止凝血过程的发展[7]。本研究结果显示,与对照组(114± 20)相 比,ⅤTE组(98± 33)PC活 性显著降低,两者差异有统计学意义,二分类 Logistic回归分析显示:PC OR值为 -0.066,其值与 Ⅴ TE发病呈负相关,ROC曲线分析结果显示:当 00P为 48.5 时,其敏感性为90.8%,特异性仅为2.2%。 有关研究报道8-9],Pc缺陷症是亚洲人群中较为常见的抗凝蛋白缺陷症表现类型,除遗传易感性因素外,继发于严重肝病与口服华法林抗凝治疗等均能导致 PC 活性下降,但本研究已排除继发因素所致的 PC活性下降,因此除外少数几例患者因遗传性 PC缺陷导致 PC活性下降,可能有其他未知因素参与,导致 Ⅴ TE组 PC活性下降。

四、 其他凝血因子

此外,其他凝血囚子 FⅡ 、 FⅤ 、 FⅨ 、 FⅪ 和 FⅫ 在 Ⅴ TE急性期也显著升高,但通过二分类 Logistic 回归分析显示,其值升高与急性期 Ⅴ TE不明显相关,也不具各显著的特异性与敏感性,故对于急性 Ⅴ TE的诊断价值而言,仍需要进一步研究。本研究显示对急性 Ⅴ TE患者进行 FⅧ 、 FⅩ 、 PC 检测具有较高的敏感性,但由于本组样本量偏少,需在今后的临床工作中进一步观察其实用性。

参考文献

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