覆膜支架主动脉腔内修复术治疗创伤性主动脉破裂

创伤性胸主动脉损伤(traumatic thoracic aortic injury,TTAI)分为限制性出血和非限制性出血,非限制性血胸患者立即休克致死,而限制性血胸患者送达医院常表现为心脏压塞或纵隔血肿,病情凶险, 死亡率高[1]。 生存者后期产生心脏或纵隔各器官压迫症状。影像学显示主动脉裂伤、 横断、 夹层或假性动脉等表现,传统手术治疗困难、 风险较高。近年出现的覆膜支架主动脉腔内修复术 (endovascular aortic repair,EVAR)为这类病变提供了简便有效的治疗方法。泸州医学院附属医院和四川大学华西医院在⒛06年 1月 一⒛12年 1月 收治 16例患者,其中13例应用 EVR,治疗结果满意。现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料本组男9例 ,女 4例;年龄 33-72岁[(45.4± 12.6)岁 ]。 致伤原因:交通伤7例,高处坠落伤2例, 击打伤2例,枪伤 1例,跌伤 I例。创伤分类:钝性伤 12例,贯通伤 1例;急性 12例 ,慢性 1例。诊断:外伤后主动脉破裂(含撕裂和横断)致纵隔血肿8例 ,主动脉弓假性动脉瘤 1例,创伤性 B型主动脉夹层3例 , 枪伤主动脉肺动脉同时穿透致主 一肺动脉瘘1例。合并高血压 3例。合并伤包括多发骨折、 肺挫伤、 血气胸、 气管损伤及颅脑损伤等多系统多器官损伤。症状以伤后剧烈胸痛和呼吸困难为主;伴蛛网膜下腔出血或脑挫伤2例(以意识障碍为主);枪伤 1例有截瘫尿失禁;合并支气管断裂、 连枷胸所致呼吸困难,创伤失血致休克等多种临床表现(表 1)。

1.2 术前治疗所有患者均予以稳定生命体征,休克患者予抗休克治疗,ARDs患者予呼吸机辅助支持通气,四肢骨折患者予石膏外固定、 牵引等处理,颅脑损伤、 腹腔脏器损伤者请神经内外科、 普通外科等相关科室协助治疗,同 时积极行腔内支架术前准各,力争尽可能早地行主动脉腔内修复术。

1.3 影像学评估方法 13例术前均行 CT血管造影(CTA)以 明确诊断,同 时在 CT工作站评估主动脉破口部位、 大小、范围;主动脉夹层破口位置、 累及范围、 真假腔走行及扭曲情况;主动脉主要分支是否受累;左右椎动脉血供及 Willis环 。准确测量夹层原发破口或主动脉破裂口近端至左锁骨下动脉和左颈总动脉开口的距离及近端锚定区直径。术中均使用数字减影血管造影(DsA)再次精确评价及测量病变情况,如破裂口的数目、 位置和大小及与左锁骨下动脉、 肾动脉、 腹腔干开口的距离、 主动脉弓部的直径、 分支通畅状况、 内脏动脉血供及髂股动脉的通畅情况等。

1.4 手术方法和介人平台本组手术在介入手术室或杂交手术室 内、 Toshiba、 Phihps或 Simenz DSA系 统进行。患者全身麻醉或局部麻醉,经股动脉人路 10例 ,髂 外动脉人路 3例 ,半 肝素化,Seldinger法 穿刺置入 5F 导鞘,导管导丝交换,沿股 -髂 -腹主 -降主 -弓部 -升主动脉送 5F猪尾管造影,明 确主动脉损伤位置。体表钢丝标记法或荧屏定位法标记左锁骨下动脉、 腹腔干、 肾动脉等关键位置。沿猪尾管插人 C00K特硬导丝建轨道,置入覆膜支架到标记位置,控制性降压后超越主动脉破 口、 瘤颈或夹层 内膜破口,锚定段15mm或 以上释放支架。然后再次造影评价手术效果,必要时以 Reliant低 压顺应性球囊扩张。全组共使用覆膜支架 14枚 (美 国 Mecltronic公 司 Talent支 架 4枚 、Valiant支架 9枚 , 北京愈恒佳支架1枚)。 1,5 术后处理及随访部分患者主动脉介入手术后进行合并伤手术。术后所有患者均送胸外 EU监护,检测生命体征、尿量、 神经系统症状、 左上肢血供情况、 股动脉搏动情况、 双下肢运动感觉情况等。必要时联合多科室进一步治疗相关合并伤。术后 3,6,12个月随访,其后每年 1次 ,了解患者生存状况、 生活质量。随访者均行 CTA检查明确支架位置及形态、 是否有内漏、支架移位及是否有新发夹层或动脉瘤等。

2 结果

2.1 主动脉破裂位置 13例主动脉CTA影像显示,主动脉破裂位于峡部 10例 ,降主动脉远端2例 ,主动脉弓1例。其中: (1)急性主动脉破裂致纵隔血肿 8例 ,破 口距左锁 骨下动脉距离 1.6~6,0cm,破口大小 1.0~4.3cm, 纵隔血肿范围3.2cm× 1.8cm×3.5cm~6.0cm× 6,0cm× 9.5cm。 (2)假性动脉瘤 1例 ,瘤体大小 3,8cm× 5.2cm× 4.0cm,破 口2cm。 (3`)主动脉夹层 3例,近 端破 口均位于左锁骨下动脉远端 1.1~3.2cm,夹层累及肾动脉平面2例 ,累 及双侧髂动脉 1例,并发多破口2例G(4)枪伤所致主肺动脉瘘l例 ,主动脉前后壁弹孔直径 3~4mm。

2.2 EVAR早期结果本组 13例行EVAR均成功。术中3例造影支架近端内漏 ,1例加短支架 2次覆盖卮内漏消失, 1例行球囊扩张贴附后内漏明显减少,另 1例微小内漏予观察随访。术中8例平左锁骨下动脉释放支架,4例部分遮蔽左锁骨下动脉,I例平左颈总动脉开口远端,所有患者无左上肢缺血症状。术中 1例并发张力性气胸,经紧急处理后成功完成支架释放, 破口隔绝。3例患者常规股动脉入路置人支架困

3 讨论

TTAI为危及患者生命的急危重症之一,占 致命性胸部外伤的10%~20%,其中80%~90% 的患者受伤当时死亡,其余 10% ~20%短期内死亡率很高(24h 内死亡 50%)[l]。 .Siege1等[2] 统计钝性外伤后主动脉损伤院外急性死亡率高达63%。 及时人院救治者以钝性伤为主,绝大多数主动脉穿透伤患者院外死亡。受伤机制中常见为交通伤、 高处坠落伤、 钝物击打伤等。伤者多合并多处多根肋骨骨折、 肺挫伤、 血气胸、 胸部其他脏器损伤如心脏挫伤、 腹部内脏损伤包括肝脾破裂, 以及闭合性头部外伤等[3]。 本组患者主动脉钝性损伤 12例 ,穿透伤1例 ;交通伤 7例,高处坠落伤 2例 ,击打伤 2例 ,枪伤 1例,跌伤 1例;其 中9例合并有两处以上复合伤,与文献报道相符。

主动脉峡部为主动脉损伤好 主动脉峡部为主动脉损伤好发部位。Wilhams等 [4]尸体解剖外伤后主动脉损伤的患者,发现55%~65%的病变位于主动脉峡部, Creasy等 [5] 总结多达9O%的 TTAI发生在主动脉峡部;另有7%~8%位于升主动脉根部,并且常常伴有主动脉瓣的撕裂、 心脏的挫伤或破裂、 冠状动脉撕裂和(或 )心包积血致心脏压塞。本组 2例 B型夹层及8例主动脉急性破裂破 口均位于主动脉峡部 (占77%)。 目前多数学者把损伤好发于主动脉峡 部归为峡部特殊的解剖位置,在升主动脉、 主动脉弓的相对游离与降主动脉相对固定的情况下,外力(减速运动时主动脉承受的剪切力)及 内力(血管内侧壁压骤然升高)的综合效应作用于相对固定与游离交接处的主动脉峡部导致损伤形成[6,7]。

TTAI主要包括主动脉离断、急性主动脉破裂 (acute thorack aortic rupture,ATAR)、 假性动脉瘤、主动脉夹层、 壁内血肿等,最为严重的为主动脉离 断,此种病变极为罕见,患者多在受伤即刻死亡,本组未收入。ATAR常表现为纵隔血肿,病情凶险,病情进展快,多需要急诊手术挽救患者生命,本组共收入 8例。胸主动脉损伤破裂,血液外溢,在周围软组织中形成局限性波动性血肿,后逐渐被增生的纤维组织所包裹液化吸收,形成假性动脉瘤[:],本组共收人 1例。创伤性主动脉夹层相对少见,本组共收入 3例,均有高血压病史,且均伴有多破口形成,考虑外伤仅为夹层形成诱因之一,长期高血压病史、 主动脉本身病变则是夹层形成的主要促发因素。主动脉壁内血肿(intrammal haematoma,IMH)属 不典型夹层,创伤性 IMH的形成原因主要是主动脉中层滋养血管损伤,IMH在创伤性主动脉病变中也不常见,本组尚未收入。急性 IMH可发展形成典型的双腔夹层、 动脉瘤甚至破裂,需严密随访[9]。

损伤控制应用于外科便有 了损伤控制外科 (damage control surgery,DCS)或 损伤控制手术 (damage ccntrol operaion,DCO)概念。DCO是近20 年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则,包括采用简便可行、 有效而损伤较小的 应急救命手术处理致命性创伤;进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤处理模式[10]。 stone 等[11]首次提出该概念并应用于危重濒死腹部创伤的救治,其后该概念已逐渐扩大应用于多发伤:患者生理功能耗竭严重,不恰当的确定性手术和不必要的开放手术常引起创伤的叠加效应——“二次打击” 而致病情进一步恶化。EVAR有效避免了开放手术对患者的二次打击,迅速抑制因主动脉破裂致不可控制性出血患者猝死的风险,为 多发伤患者进一步救治赢得宝贵的时间和机会,是应用 DCO理念治疗合并 TTAI特别是 ATAR的严重多发伤的关键环节。本组 1例患者同时合并主动脉弓及左主支气管破裂、 锁骨骨折等,病情复杂危重,遵循 DCO理念,优先行主动脉腔内修复术挽救患者生命,Ⅱ 期行主支气管袖式切除术,术后恢复满意,出 院并获随访[12],为运用 DCO理念成功救治范例。

传统 TAI的治疗方法为剖胸手术,术 中及术后死亡率高。据报道手术过程及术后丿 总死亡率高达 21.3%[13]。 研究表明,腔内修复术可明显降低早期病死率、 截瘫、 肾功能不全、 心血管事件的发生[14]。腔内治疗技术的出现及 日趋成熟,目 前已逐渐替代传统手术成为治疗 TTAI特别是弓降部主动脉损伤的首选。Xenos等[15]、 Tang等[16]的 分析均显示腔内修复术围术期死亡率、 并发症发生率及并发症严重程度均显著低于传统手术。据报道腔内修复术术后脊髓缺血性损伤发生率约为 3%[17]。本组 13例患者行 EVAR,均获成功,术后未发生支架破裂或移位、 截瘫(本组收入 1例枪伤致脊柱损伤截瘫及主肺动脉瘘患者[17])、 严重内漏等支架相关并发症。其中12例获随访,平均随访 1年余,最长随访时间已5年 ,均正常生存,亦未发现支架相关并发症。

EVAR创伤小,安全性及成功率高,是治疗ATAR的有效方法,值得推广。

参考文献

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