靶控输注瑞芬太尼-丙泊酚麻醉在癫痫手术的应用效果及对皮质脑电监测的影响

手术切除癫痫病灶是治疗难治性癫痫的有效手段,而准确定位致痫灶是影响治疗效果的关键因素[1]。术中皮质脑电图监测(ECoG)是一种必不可少的技术。由于许多麻醉药物对ECoG有一定影响,而研究报道也不尽相同。本研究选取2009年5月至2012年10月的90例颞叶癫痫患者,比较不同麻醉方法在此手术的应用效果以及对ECoG监测的影响,现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料男55例,女35例,AsA I、Ⅱ级,年龄5~61岁,发作性癫痫病史4~30年。正规抗癫痫药物治疗3年以上,症状无法控制,无其它系统疾病,MRI显示一侧海马硬化,视频脑电监测同侧颞区有间期和或发作期异常放电。手术前3d停服抗癫痫药物,术前不使用苯二氮卓类和巴比妥类药物,以免影响术中ECoG监测。

1.2患者分组及麻醉方法随机分为3组,每组30例,靶控全凭静脉麻醉组(组I),麻醉诱导后以瑞芬太尼复合丙泊酚维持麻醉;全凭吸入麻醉组(组Ⅱ),麻醉诱导后单纯以七氟醚维持麻醉;静吸复合麻醉组(组Ⅲ),麻醉诱导后以七氟醚、瑞芬太尼、丙泊酚复合维持麻醉。依次静脉注射舒芬太尼0·3ug/吒、维库溴铵0.1mg/毙、丙泊酚2.5mg/炖麻醉诱导,气管插管后间歇正压控制通气。间断静注维库溴铵维持肌肉松弛,调整通气参数使PETCo2保持在4.OO~4。臼ΚPa(30~35mmHg)。组I在手术中打开硬脑膜前丙泊酚靶控输注浓度设为3.5~4·0ug/llll,瑞芬太尼靶控输注浓度设为2.5~4.0 ng/nll维持麻醉,打开硬脑膜后丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注浓度分别调为1.5ug/nll和1.0~2.0ng/llll维持麻醉,使用E∞G对致痫灶进行精确定位。组Ⅱ在手术打开硬脑膜前七氟醚浓度维持在1.5 MAC,打开硬脑膜后七氟醚浓度减为1MAC进行定位手术操作。组Ⅲ在手术打开硬脑膜前七氟醚浓度维持在0.5MAC,丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注浓度分别调为1.0ug/lnl和1.0ˉ2.0ng/lYll维持麻醉;打开硬脑膜后七氟醚浓度减为0,5MAC,丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注浓度分别调为0.5ug/lnl和0.5 ng/lml维持麻醉进行定位操作。

1.3监测方法及参数连续监测MAP、HR,分别与麻醉诱导前5m血、术前5min、手术开始后15min、打开硬脑膜后10min、手术结束时记录MAP、HR值。打开硬脑膜后于脑表面放置栅格状电极或条状电极,对海马、杏仁核部位放置深部电极,连接到尼高力公司生产术中脑电监测系统进行监测,调灵敏度为300~~500uv/cm、高频滤波为70 Hz、低频滤波1.0Hz。由专一资深脑电医师人工计算每秒各连续脑电波形的出现数量,测量各脑电波波幅值。术后观察麻醉恢复情况,包括自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间以及沟通有无术中知晓。1,4统计学处理所得数据用S"S10.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(瓦±s)表示,组内和组间比较均用单因素方差分析。P<0。ω差异有显著性。

2结果

3组患者年龄,身高,体重均差异无显著性(P>0.05)。3组患者各时点MAP、HR组间比较差异无显著性(P)0。Os)。组I打开硬脑膜后至E∞G可检测时间,自主呼吸恢复时间和术毕清醒时间均较组Ⅱ,组Ⅲ缩短,差异有显著性(P(0,O~s)见表1。所有患者均无术中知晓。3组患者手术时每秒各连续脑电波形检出数量和波幅的变化见表2。组I对ECoG影响不明显,而组ⅡECoG每秒连续棘波、α波、β波及δ波检出数量有明显降低,与组I相比差异有显著性(P<0.O~s)。组ⅢECoG的每秒连续性α波、β波检出数量也有下降,与组I相比差异有显著性(P<0.05)。

3讨论

随着癫痫外科技术的发展,在术中ECoG监测下致痫灶切除术越来越多地用于治疗顽固性癫痫,通过术中ECoG监测确定激惹带(IZ)的范围以指导切除的重点与范围。ECoG的背景及发作间期异常放电(IED)会受到麻醉剂的影响,因此对全麻方法的要求是:既不能抑制病理性棘波,又不诱发非病理性的棘波样异常波,以配合ECoG检查[3]。多数镇静药物都有抑制ECoG的作用,肌松药物的作用则相对较小[4]。瑞芬太尼可以抑制ECoG的背景并同时提高致痫灶区域的棘波发放,对辅助ECoG监测具有实用价值[5]。丙泊酚输人的剂量不同产生抑制ECoG的作用大小也不同;由于其代谢迅速,可以在开颅阶段使用,监测时停用,因此对ECoG的影响不大[6]。七氟醚对ECoG的影响存在争议,国外一项研究发现七氟醚也可诱发癫痫样放电,具体研究结果是:10例患者中有6例只有一个单一IED病灶,剩下的4例IED病灶患者中有3例主要病灶与惯常发作起始一致。本研究中,组I对ECoG影响不明显,组Ⅱ、组Ⅲ与组I比较差异均有显著性,说明尽管静吸复合麻醉中七氟醚的浓度更低,但对ECoG影响却大于TCI全凭静脉麻醉。瑞芬太尼、丙洎酚达峰时间(T1”忆o)分别是2min,2,2min;时量相关半衰期(Tl”cs)分别是1min,2.4min,在目前临床使用的静脉麻醉药物中更适合靶控输注(TCI),靶控输注可以迅速达到并稳定于靶浓度,诱导时血流动力学平稳、麻醉深度易于控制,麻醉过程平稳,还可以预测病人苏醒和恢复时间,使用简便、精确,可控性好。在神经外科手术中瑞芬太尼能很好地抑制应激反应,丙泊酚通过收缩血管、减少脑血流量而降低颅内压、降低脑组织代谢率,同时还可减少术后恶心、呕吐发生率。本研究结果表明,靶控输注瑞芬太尼-丙泊酚麻醉不仅能方便地调控术中的麻醉深度和很好的维持麻醉平稳,还能保证癫痫手术中快速准确的皮质脑电监测,并且术后苏醒平稳迅速,比全凭吸人和静吸复合麻醉更有优势。

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