低温等离子与常规方法切除扁桃体的临床比较

为观察比较低温等离子技术和常规剥离法切除扁桃体两种方法在手术时间、术中及术后出血、术后疼痛、术后恢复及疗效方面的优劣，对64例慢性扁桃体炎及扁桃体肥大症患者运用了借助低温等离子与常规方法两种方法摘除扁桃体，对这两种方法进行了观察比较和分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年1月～2011年12月在我院耳鼻喉科行扁桃体切除术的64例患者，标准为慢性扁桃体炎和扁桃体肥大症患者，排除术前1个月有扁桃体急性发作史或并发血液、心脏等全身系统疾病的患者。将患者随机分组为Coblator组和常规手术组。其中Coblator组36例，男20例，女16例，年龄8～45岁。常规手术组28例，男17例，女11例，年龄18～50岁。

1.2 手术方法：①Coblator组用美国杰西公司生产的Coblator Ⅱ 低温等离子手术系统，使用EVac70刀头，能量等级为6。手术在局部麻醉下进行。用扁桃体抓钳钳夹扁桃体上极，尽量暴露扁桃体上极及包膜，用一次性手术刀头紧贴扁桃体上极包膜逐渐切开，将扁桃体上极与扁桃体窝中结缔组织分离，向外牵拉，暴露扁桃体包膜与扁桃体窝间结缔组织，沿此间隙用等离子刀头将扁桃体逐渐分离。②常规手术组则采用常规剥离法扁桃体切除术，手术在局部麻醉下进行。用扁桃体抓钳钳夹扁桃体上极，用黏膜切开刀切开扁桃体上极包膜，将扁桃体上极与扁桃体窝中结缔组织分离，再用扁桃体剥离子逐渐向下剥离，最后用扁桃体圈套器摘除扁桃体下极，双极电凝止血。分别记录两组单侧扁桃体切除所需时间、出血量。

1.3 术后观察：术后24 h记录患者术区的疼痛情况，采用视觉模拟量表（VAS）评分（0～10分）：0～3分有轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；4～6分疼痛加重，轻度影响休息；7～10疼痛难忍，影响睡眠。根据患者的疼痛情况记录对应的分值；同时记录术后24 h伪膜形成状况及术后出血情况。

1.4 统计学处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组单侧手术时间、术中出血量、术后24 h疼痛、术后24 h 伪膜与术区面积比、正常饮食时间比较见表1。观察到术后24 h 伪膜的厚度，常规手术组虽然不均匀但更厚。术后常规手术组有 1例患者于术后第4天由于较剧烈咳嗽，手术创面有活动性出血，即在表面麻醉下双极电凝止血。Coblator组无术后出血。

3 讨论

扁桃体常规手术由于其简便、费用低廉的优点，是目前国内的主流手术方式。Collation低温消融技术能够在低温下精确地完成对组织的切割消融，最低限度的损伤周围组织，在部分医院已经取代常规手术方法[1]。低温等离子消融术有两个特点：低温和组织穿透力低。动物试验证实，电极下方1 mm深度的组织温度比组织表面温度约低10℃，说明在消融区域外围凝固组织带是非常浅的热损伤[2]。在低温等离子消融系统，返回电极安放在电极上而非组织内，当回流电极非常接近工作电极，且在电极间有电解液的存在时，很少有电流流经组织。因而电流无需流经组织从工作电极回到返回电极，提高了安全性。该技术是一种可控的非热能驱动的工作过程，它的突出优点在于采用当今频率最低的 100 kHz普通射频能量激发出导电介质中的等离子体，这一技术保证了工作界面的低温和精确。

常规手术方法的最常见的问题是：①术中的出血较多，常规手术需经过切开、剥离、牵拉、切割等步骤，频繁的更换手术器械、出血较多，延长了手术的时间，增加出血量[3-4]。②术后有较剧烈的疼痛，特别是术后的24 h，它影响患者的进食和术后恢复[5]。扁桃体术后疼痛是由于手术对组织的损伤引起，术中对组织损伤程度越小，术后疼痛越轻。术后组织细胞产生炎性反应时释入细胞外液中的钾离子、5-羟色胺、组胺等生物活性物质亦可引起疼痛。③术后的恢复较慢。常规方法需10 d左右伪膜才能完全脱落，进行正常饮食[6]。伪膜是血液中的纤维蛋白原渗出、凝固而形成的，临床中常依据伪膜的形成和脱落情况判断术后的恢复情况。

本研究采用借助Collation Ⅱ低温等离子手术系统摘除扁桃体与常规剥离法进行对比，Coblator组术中出血极少，手术时间明显缩短，这两者是协同促进的。这是因为切割和止血都是用同一刀头完成，不用更换器械，这大大节约了手术时间，因此术中出血少；而术中出血可立即用手术刀头止血，手术出血很少，又可以节约手术时间。而常规剥离法是摘除扁桃体后压迫止血，一般需压迫2～3 min后再检查扁桃体窝，如果有活动出血再行电凝止血，这样有一半的时间浪费在止血上。从统计的结果看，这一点是该手术方法区别于常规方法最突出的优点。

近几年来，疼痛越来越被重视和关注，疼痛已被作为“第五生命体征”来评估。目前临床上有关扁桃体术后疼痛的评估及止痛方法报道不多，可能是因为疼痛是一种主观感觉，受人个耐受和心理因素影响，很难客观评价疼痛的程度。手术后疼痛程度最高发生在术后24 h内[7]。术后疼痛是由于第Ⅴ、Ⅸ和Ⅹ颅神经受刺激引起，吞咽时咽部组织挤压扁桃体手术创面，加重疼痛。笔者采用视觉模拟量表（VAS）对术后的疼痛情况进行评分，结果表明Collation组患者术后24 h疼痛较对照组轻，认为这得益于 Collation Ⅱ低温等离子手术系统，由于其操作温度低，切割面损伤小，能明显减轻术区黏膜水肿和疼痛。

术后24 h，笔者观察了术区伪膜的形成情况，发现Collation 组患者的伪膜形成均匀、一般能覆盖手术创面的95%，而常规手术组伪膜形成厚薄不均，仅能覆盖手术创面的70%左右，但厚度较常规手术组为薄。笔者认为，由于Collation组会对周围组织造成一定的热损伤，导致部分胶原变性，变性的胶原形成薄层覆盖于创面上，由于变性的胶原蛋白对创面的保护，减少了血管中纤维蛋白原的渗出，因此，Collation组的伪膜主要是变性的胶原蛋白，所以它的分布均匀，能覆盖几乎全部的创面，但厚度较薄。钟贞等认为变性的胶原薄层成为保护层，减少了对周围组织的刺激，这反而延迟了炎性细胞的浸润和纤维组织的形成。而常规手术组的伪膜主要是血液中的纤维蛋白原渗出凝固而形成的，但由于创面的损伤程度不一，所以伪膜的形成不均匀。

术后常规手术组有1例患者于术后第4天由于较剧烈咳嗽导致出血，可能是进食不当引起的一过性咳嗽，经表面麻醉下双极电凝止血。因此在术后出血上，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。

Collation组患者恢复正常饮食的时间较早，这可能的原因是手术时对组织的损伤轻、出血少，因此组织的愈合快，疼痛消失的快[8]。

低温等离子技术在扁桃体切除术中有明显的优势，随着对等离子射频技术特性更加深入的了解，其在耳鼻咽喉头颈外科治疗中必将有更广阔的应用前景。

4 参考文献

[1] 王 洁,刘大波,黄振云,等.低温等离子扁桃体消融术与常规扁桃体剥离术在儿童手术中的对比研究[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2009,23(5):690.

[2] Stuck BA,Kopke J,Hormann K,et al.Volumetric tissue reduction in radiofrequency surgery of the tongue base[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2005,13(2):132.

[3] Friedman M，Losavio P,Ibrahim H,et a1.Radiofrequency tonsil reduction:safety,morbidity,and efficacy[J]. Laryngoscope,2003,113(5):882.

[4] 钟 贞,肖水芳,王春燕,等.等离子扁桃体切除术与常规剥离法扁桃体切除术之比较[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(9):391.

[5] Coulthard P,Haywood D,Tai MA,et al.Treatm ent of post operative pain in oral and max illof aci al surgery[J].Br J Oral Maxill ofac surgery,2000,38(3):588.

[6] 胡雨田.咽科学[M].上海:上海科学技术出版社,2000:217.

[7] 张宗霖,周凤书.自制药物冰块对扁桃体切除术后早期止痛的临床观察[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2003,11(1):3.

[8] Stoker KE,Don DM,Kang DR,et a1.Pediatric total tonsillectomy using eoblation compared to conventional[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(4):666.

[收稿日期：2013-12-13 编校：潘宏竹]