鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血65例体会

　鼻出血是耳鼻喉科的常见急症之一，反复鼻出血常可致贫血，特别是顽固性鼻出血，出血凶猛，严重者可致失血性休克从而危及患者的生命安全［1-2］。以前由于前鼻镜下视野小、能见度差、操作受限，很多患者找不到出血点，只能行传统的前鼻孔填塞、前后鼻孔填塞或血管结扎等治疗［3］，但这些方法盲目性大，疗效不确切，患者痛苦大［4］，而且鼻腔填塞还会引起诸多并发症，如鼻中隔黏膜坏死、鼻中隔穿孔、鼻窦炎、晕厥甚至少见的感染性休克综合征以及严重的低氧血症［5］，如治疗无效仍会反复出血，则临床治疗比较棘手，甚至有点束手无策的感觉，且易引起纠纷。如何能准确地找到出血点，并迅速有效地止血，一直以来都是耳鼻喉科医师探讨的问题,随着鼻内镜的出现，这一问题得到了很好的解决。我科2009～2012年在鼻内镜下以双极电凝治疗鼻出血65例，取得了满意的疗效，现报告如下。　　　　

1资料与方法

1.1一般资料：65例中男39例，女26例，年龄21～86岁，其中合并高血压者44例，有3例服用抗凝药，有1例合并鼻息肉，全部患者均排除血液疾病，无凝血障碍。

1.2治疗方法：所有患者均取仰卧位，常规消毒铺单，取0°或30°鼻内镜，以1%呋麻滴鼻液棉片及2%丁卡因棉片充分收缩及麻醉鼻腔黏膜，取出棉片时注意观察棉片有无血迹，有时可根据棉片血染部位确定出血点，麻醉收缩满意后，在吸引器吸引下仔细全面检查鼻腔，先观察鼻腔前部，从鼻中隔自前向后，按先总鼻道、下鼻道，后中鼻道，嗅裂的顺序寻找出血点，如处于出血状态，可沿出血方向边吸引边寻找，若处于出血间歇期，要重点检查鼻中隔Little区，下鼻道后穹窿顶部，中鼻道后端及嗅裂鼻中隔部，必要时可结合中下鼻甲骨折移位，大多能找到出血点，如不能明确，对可疑出血点，可用吸引器头轻触“激惹”出血进而明确，出血部位明确后，以双极电凝行电凝止血，如出血凶猛无法寻找出血点的患者，先用凡士林纱条填塞，两天后鼻内镜下抽出纱条，再次鼻内镜下寻找出血点并电凝止血，电凝后创面红霉素眼膏涂布，无需填塞任何填塞物，患者无明显不适感。

2结果

65例患者中，62例找到出血点，经双极电凝止血后未再出血。1例因出血凶猛，采用凡士林纱条填塞2 d后再次鼻内镜下找到出血点，经电凝止血后未再出血，2例未能找到出血点并反复出血，经DSA下行血管栓塞治疗后好转。所有患者均无鼻腔粘连及鼻中隔穿孔发生。　　　　

3讨论

　　随着鼻内镜技术在耳鼻喉科的逐步推广应用，为治疗鼻出血提供了一个直观且明确有效的方法。鼻内镜采用冷光源，亮度好、视野清晰，利用不同角度窥镜可以仔细检查鼻腔的各个部位，尤其是一些隐蔽的部位，基本消除了鼻腔的盲区，可以比较准确地找到出血点，并且可以在直视下利用双极电凝等进行止血，止血精确，损伤小，有效地避免了鼻腔填塞、血管结扎及血管栓塞等对患者造成的痛苦及可能引起的并发症［6］。

　　鼻内镜下双极电凝止血的关键是寻找出血点，检查时动作要轻柔，避免损伤鼻黏膜，引起继发性出血，鼻中隔前下方Little区出血最常见，其次为下鼻道后穹窿顶部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部，另外也可根据患者的临床表现大致判断出血方向和部位，有时可收到事半功倍的效果，如患者泪小点溢出过鲜血，则出血部位大多在下鼻道；如患者在出血前感觉有热自上向下流出，出血点一般在嗅裂。明确出血点后即可用双极电凝直接电凝，该手术损伤范围小，患者痛苦小、恢复快。但在临床上有些难治性鼻出血患者，由于多次鼻腔填塞或反复鼻内镜检查，极易对鼻腔黏膜造成损伤，形成新的出血，干扰原发出血灶的寻找与判断［7］，应注意与原发出血灶相鉴别，如将这些渗血点误认为出血点并电凝治疗，常导致再次出血，增加治疗难度。

　　但在临床诊疗过程中，也发现鼻内镜下电凝止血术具有一定的局限性：①对于鼻腔狭窄或鼻中隔偏曲患者，双极电凝不能通过或不能张开，达不到止血目的，需将鼻甲骨折外移，必要时甚至需行鼻中隔偏曲矫正术。②对于出血凶猛的患者，由于出血量大，影响视野，无法寻找出血点，只能先行鼻腔填塞，两天后抽出填塞物，再次寻找出血点。③有试验表明，电凝可使小于4 mm的血管凝固［8］，故对于较大的动脉出血，双极电凝无效，仍需行血管结扎或血管栓塞治疗。④对于一些全身疾病诱发的鼻出血，应积极治疗原发疾病。鼻内镜下双极电凝止血简便易行，止血准确，效果好，患者痛苦小、并发症少，为治疗鼻出血提供了一种行之有效的方法，值得在临床推广应用。　　　　

4参考文献

［1］张培华.鼻内镜下治疗顽固性鼻出血45例［J］.中国误诊学杂志，2008,8（4）：935.

［2］董文汇.鼻内镜下鼻腔深部顽固性出血的治疗［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012,18（4）：319.

［3］黄选兆,主编. 实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2008:124-129.

［4］郑中立.耳鼻咽喉科治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,2000:117-129.

［5］Minni A,Dragonetti A,Gera R,etal.Encloscopic management of recurrent epistaxis:the experience of twometropolitan hospitals in Italy ［J］. ActaOtolaryngol,2010,130(9):1048.

［6］韩德民.周兵. 鼻内窥镜外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:174-175.

［7］叶卫东,刘兴华,刘红梅,等.鼻内窥镜下局部电凝微创填塞治疗顽固性鼻出血［J］.吉林医学杂志，2013，34（13）：2438.

［8］谢宏武,包小庆,陈玉赞,等. 隐蔽部位鼻出血的再认识与治疗［J］. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006,41（3）：305.