曲马多与芬太尼PCSA用于心外科术后镇痛疗效的对比研究

患者自控镇痛(PCSA)是指医护人员根据患者的身体状况和疾病的疼痛程度，预先对镇痛药物剂量进行设置，使患者可以对疼痛实现自我管理的一种处理技术[1]。当患者意识到疼痛时，可通过装有镇痛药物的控制器将药物注入体内，从而达到缓解疼痛的目的。曲马多和芬太尼都是镇痛药，但其在镇痛的同时还对机体有一定程度的不良反应[2]。本文为研究曲马多与芬太尼PCSA应用于心外科手术后的镇痛机制、临床疗效和安全性。现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料：从2008年8月~2012年8月来我院的ASAⅠ~Ⅲ级的心外科术后患者中抽取40例，按ASA标准，40 例患者均属于Ⅰ~Ⅲ级。包括男22例，女18例，年龄17~66岁，平均(32.1±1.1)岁。选择的40例患者具备的条件为气管导管拔除后8 h内意识仍清楚，且患者疼痛的视觉模拟评分均>3分。将40例患者按随机数字表法分为曲马多组和芬太尼组各20例，两组患者在年龄、性别、身体状况等其他因素方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 1.2.1 麻醉方法： 40例患者均采取静脉和吸入复合麻醉方式进行麻醉。用0.05~0.2 mg/kg咪唑安定和5~20 μg/kg芬太尼进行气管插管诱导，再用吸入麻醉药和芬太尼维持患者的麻醉深度。 1.2.2 仪器与药物：在研究过程中应用便携式PCSA泵。曲马多组患者给予曲马多10 g/L和利多卡因10 g/L;芬太尼组患者给予芬太尼25 mg/L和利多卡因10 g/L。PCA设置[3]：单次剂量为1 ml，负荷量2 ml，限量是8 ml，其锁定时间为5 min。 1.2.3 观察的指标和方法：在手术前对患者进行访视，向患者讲解术后镇痛的意义和正确应用PCSA的方法，使患者明确如何用VAS法对疼痛和恶心程度进行评价。在患者手术结束后，当患者气管导管拔除后8 h内 VAS评分>3分时即可安装PCA泵。将药物在负荷量范围内注射完毕后开始记录的时间即为起效时间，同时记录气管导管拔除后12 h、24 h、36 h和48 h时间点的各项指标和安静、运动时的VAS值;镇静程度(清醒、嗜睡、睡眠、难以唤醒、不能唤醒);术后并发症;PCAS需求的有效按压次数;皮下局部注药部位变化;肠胃功能恢复的时间;术后住院时间;出院时对镇痛效果的满意度等。

1.3 统计学方法：采用SPSS15.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x〖TX-*3〗±s)表示，两组的疗效比较采用t检验;计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1 两组患者术后情况比较：曲马多镇痛药起效的时间显著长于芬太尼镇痛药，除此之外，其他各项指标如拔管时间、排气时间和术后住院时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的镇静程度、呼吸频率、心率等状况比较差异无统计学意义(P>0.05)。曲马多组有6例患者在镇痛过程中出现恶心呕吐症状，芬太尼组有5例患者出现此症状，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

曲马多是一类非阿片类的中枢性镇痛药物，其与阿片类药物的亲和力较弱，故一般与非阿片类药物结合发挥镇痛功效。该药物可用于缓解轻中重度的疼痛，主要作用于去甲肾上腺素和血清张力素系统。曾有研究表明[4]，曲马多可通过对血清张力素和去甲肾上腺素系统的作用发挥一定程度的抗焦虑作用。芬太尼又名为枸橼酸芬太尼，是一类与吗啡相类似的镇痛药物，但其药效是吗啡的50~100倍，该药物除可镇痛外，还能降低心率、减少平滑肌蠕动和抑制呼吸的作用，过量会导致严重的呼吸抑制，引起死亡。本研究结果显示，曲马多镇痛药起效的时间显著长于芬太尼镇痛药，其主要原因是芬太尼的相对分子质量较小，且其脂溶性较高，镇痛效果强于曲马多。研究结果还显示，曲马多在术后12 h的有效按压次数、药物消耗量及需求按压次数都显著高于芬太尼组的患者，其主要原因有：①芬太尼的脂溶性较高，曲马多的脂溶性较弱，脂溶性的强弱显著影响了镇痛药物的起效时间;②曲马多镇痛药经皮下注射后其生物利用度低;③单次剂量注射和负荷剂量注射都比初始阶段曲马多药量少。研究结果中，曲马多组和芬太尼组患者的VAS评分间比较差异无统计学意义(P >0.05)。 药物都有一定的不良反应，镇痛药物曲马多不良反应主要为恶心、呕吐。为降低其不良反应的发生，应在镇痛的同时给予患者口服抗呕吐药。研究中采取多次给药目的是降低药物不良反应的发生率，大大提高药物在术后镇痛的安全性。研究结果中，两组患者的术后恶心呕吐不良反应的发生率无显著差异，主要原因与其多次少量给药有关，该种给药方法大大降低了不良反应的发生率，值得推广使用。 本次研究镇痛药的作用机制是联合利多卡因进行术后镇痛，其主要目的是减少对机体的局部刺激。大多数镇痛药对机体局部都有一定的刺激性，利多卡因不仅可以减少对机体的局部刺激，还可以促进药物的吸收和药效的发挥，在一定程度上还有抗菌作用，从而提高了镇痛药物的安全性。 综上所述，芬太尼与曲马多在心外科手术后的镇痛疗效间无明显的差异。但由于曲马多的脂溶性小于芬太尼，故曲马多在镇痛初始阶段的消耗量显著多于芬太尼，从而其不良反应也大于芬太尼，为降低不良反应应多次少剂量注射曲马多镇痛药。

4参考文献

[1]罗非,张汉湘，安建雄，等.PCA评价体表电刺激对心外科术后疼痛疗效的对照研究[J] .中国疼痛医学杂志，1997,3(2)：78.

[2] Saeerdote P，Bianchi M,Gaspani L，et al.The efects of tramadol and morphine on immune responses and pain after surgery in cancer patients[J].Anesth Analg ，2000，90(6):1411.

[3] Etches RC，Writer WD，Ansley D，et al.Continuous epidural ropivacaine 0.2%for analgesia after lower abdominal surgery[J].Anesth Analg，1997，84(4)： 784 .

[4] Munro AJ，Long GT，Sleight JW.Nurse-administered subcutaneous morphine is a sa tisfactory alternative to intravenous patient-controlled analgesia morphine af ter cardiac surgery[J].Anesth Analy，1998，87(1)：11.

[收稿日期：2014-01-20编校：陈伟/郑英善]