反复玻璃体积血术中视网膜裂孔及脱离分析

　　资料与方法
　　1.研究对象:回顾性研究4年来我院收治的玻璃体积血患者35例其中男性19例(眼)，女性16例(眼)年龄2872岁平均48岁。所有患者诊断均为玻璃体腔积血，且反复、大量、多次积血，通过B超判断，(视网膜分支静脉血管闭塞术中诊断)。所有患者术前均常规眼科检查及B超、电生理检查。术前患者视力为:光感17例，手动15例，指数3例。眼压均在正常范围内，35例全部行玻璃体切割术+眼内光凝术，所有病例特点为:将光导纤维打开后隐约可见光点，积血浓厚。术前视力均为光感或者手动采用全玻璃体切割手术+眼内激光术21例，采用玻璃体次全玻璃体切割手术+眼内激光14例2.手术方法:所有患者均在局麻十强化下进行手术，常规睫状体平坦部做巩膜闭合式三通道切口，在角巩膜缘后3.5mm或4mm做穿刺口，于术眼颖下做灌注，确定灌注头在玻璃体腔后打开灌注，首先切割晶状体后玻璃体，打开光路以便看清眼底，然后再分别切割中央部及周边部玻璃体，玻璃体切割手术参数:切割速度为750一1500r/min，负压:150200mmHg。切割过程尽可能避免器械反复进出，术中发现穿刺口玻璃体嵌塞后及时切割嵌塞口玻璃体。其中21例患者手术尽可能全玻璃体切除，尤其基底部玻璃体切除干净。14例患者采用玻璃体次全切割即:不将基底部玻璃体彻底切除干净。所有患者均采用532nm全视网膜激光，能量120-150MW，光斑0.3MM,持续时间0.25s，点数600-900不等。
　　结果
　　两组35只眼患者视力均提高视力由术前的光感一手动提高到术后(矫正视力)0.050.8，全玻璃体切割组21例中出现视网膜裂孔及视网膜脱离患者8例;次全玻璃体切割组14例中，术中出现视网膜裂孔及视网膜脱离2例。
　　讨论
　　玻璃体切割术中出现视网膜裂孔及视网膜脱离，有多种因素，如玻璃体对视网膜牵拉、玻璃体嵌塞、器械反复进出玻璃体腔、反复玻璃体积血、机化与周边尤其基础部玻璃体机化牵拉，2;我们在临床中观察发现反复大量玻璃体出血、机化时间达2年甚至更长的玻璃体积血患者行全玻璃体切割手术发生视网膜裂孔及脱离的几率较高。
　　全玻璃体切割术是将中央及基底部睫状体平部玻璃体一并切除干净可以防穿刺口玻璃体嵌顿和由此引起的玻璃体基底部撕脱和穿刺口视网膜嵌顿，，可以预防并发症发生，次全玻璃体切除术为没有切除基底部玻璃体。我们将此类反复玻璃体积血、机化的患者进行分组，分别采用全玻璃体切除和不全玻璃体切除，发现全玻璃体切割术发生视网膜裂孔及视网膜脱离的发生率较高为38.09%，这和Tan等3研究玻璃体切割术中发现视网膜裂孔达到44%比较接近在术中，完全玻璃体切割手术出现视网膜裂孔及脱离，无一例为医源性裂孔，出现视网膜脱离均为没有前兆，突然出现视网膜脱离，然后才找到视网膜裂孔分析:(1)可能和无血管灌注区视网膜组织明显变薄，光泽缺失，网膜表面组织粗糙等一导致视网膜组织韧度降低、容易出现裂孔有一定关系。(2)有一些隐性视网膜裂孔，这些隐性裂孔往往在周边部，在做玻璃体切割手术中，由于完全玻璃体切割过程“骚扰”变为显性裂孔导致出现视网膜脱离，如果不完全切割玻璃体只切除赤道周围及后部玻璃体那么对其影响就小。(3)玻璃体切割速度大、小、负压大小、以及由于反复玻璃体积血、机化形成致密血膜量及与视网膜牵拉有关在观察中发现不完全玻璃体切割术组中出现视网膜裂孔及脱离的患者14例中出现2例视网膜脱离，发生率为14.28%,1例发生视网膜裂孔，视网膜脱离，此例患者在手术一开始做穿刺口时出现了色素脱出穿刺口，尽管我们做了相I立的处理:用玻切头将膨出玻璃体组织切掉，在玻切操作过程特别小心，尽量避免并发症发生，但是还是发生了视网膜脱离这可能和色素上皮及视网膜嵌塞有关4;另一例为在术中发现隐形视网膜裂孔，裂孔位于赤道前附近。
　　对于玻璃体切割手术是否需要完全切割，我们认为有可能形成前部PVR的视网膜脱离患者需要完全玻璃体切割;对于一般的玻璃体切割手术笔者主张只需将灌注头及穿刺口附近的玻璃体切割干净即可，没有必要那么彻底切除玻璃体，这样会避免出现一些并发症如:视网膜脱离。另外我们也主张对于早期出血的患者要做及早处理例如用激光治疗，如果出血2}3周不吸收建议还是及早行玻璃体切割手术同时行眼内激光治疗，往往也可避免玻璃体的反复出血而延误病情5〕。
　　参考文献
　　Hollands H,Johnson D,Brox AC. Acute-onset floaters and flashes:is this patient at risk for retinal detachment[J].Journal of the American Medical Association,2009,(20):2243-2249.
　　Van overdam KA,Bettink-Remeijer MW,Klaver CC. Symptoms and finds predictive for the development of new retinal bresk[J].Archives of Ophthalmology,2005,(04):479-484.
　　Tan HS,Mura M,Bijl HM. Early vitrectomy for vitreous hemorrhage associated with retinal tears[J].American Journal of Ophthalmology,2010,(04):529-533.
　　刘文. 视网膜脱离显微手术学[M].北京:人民卫生出版社,2007.530-535.
　　Dhingra N,Pearce I,Wong D. Early vitrectomy for fundus-obscuring dense vitreous haemorrhage from presumptive retinal tears[J].Greefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology,2007,(02):301-304.