以意识障碍为首发症状的无痛性主动脉夹层一例

主动脉夹层是极为凶险的大动脉疾病如不经治疗急性期病死率高达22. 7%一68. 0%[1]主动脉夹层的典型症状为剧烈疼痛，有少部分患者病程中缺乏典型的疼痛，为临床诊断增加了难度，易延误治疗。本文报道1例以“意识障碍”为主要表现、初诊为脑梗死的老年无痛性主动脉夹层患者。

1.临床资料

患者，男性.76岁因“突发意识障碍20h”于 2010年11月8日人院患者人院前20 h在于J麻将时突发意识障碍，有尿失禁和右侧肢体活动障碍，尤胸闷、胸痛、心悸。急诊头颅磁共振成像(magnclic resonance imaging ,MRI功提示左侧颖顶叶皮质局灶性亚急性小梗死灶，双侧基底节区、侧脑室体旁及额顶叶自质多发性腔隙性梗死，老年脑改变心电图提小窦性心动过缓，频发房性期前收缩(房早)。床边胸部X线片和腹部日超检查均末发现异常，快速血糖检测显示血糖浓度为7. 8 mmol/L。患者既往有高血压病史和吸烟史，否认糖尿病史急诊留院观察 10 h后神志转为清醒，诊断为脑梗死，收人神经内科病房进一步治疗。

入科查体:神志清醒，血压160 mmHg/100 mmHg ;1 mmHg = 0. 133 kpa )，双肺无罗音，心率62次/ min心律齐，心音有力，未闻及杂音;腹软，全腹尤压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩痛阴性;神经系统专科一体检:颈软，脑膜刺激征(一);眼脸无下乖，眼球无震颤，双侧障孔等大等圆，对光反射灵敏; 血部触痛觉对称，口角无歪斜，伸舌居中;右侧肢体肌力5级，肌张力正常，共济失调(一);Babinski征(一)

入院第2天中午，患者再次出现意识障碍查体:左上肢血压90 mmHg/60 mmHg，右侧挠动脉搏动未触及，右侧胧动脉血压测不出;右侧瞳孔散大，直接对光反射消失，间接刘光反射存在;痛刺激下左侧肢体回挡较右侧欠佳。快速血糖检测显小血糖浓度为10.5 mmol/L。心电监护提示窦性心律，可见短阵房速;急查心电图为窦性心律，心电图、血清心肌酶和肌钙蛋自I水平无动态变化。血气指标在正常范围，D一二聚体质量浓度为1. 4 mg/L。早晨测肝肾功能、电解质、血脂和凝血功能指标均基本正常。尿常规检测提示红细胞满视野/HP。约30 min后患者神 志转清，但生命体征仍为低血压、心率快的休克表现。经家属同意后行胸部增强CT检查，结果显示: 主动脉腔内不规则线状充盈缺损影，自主动脉起始部向下达骼内外动脉分叉处，心包腔内可见弧形积高密度影，高于同层面左心室内密度，提示胸腹主动脉夹层动脉瘤(DeBaky I型)，范围广泛，自主动脉起始部达髂骨内外动脉分叉处，夹层动脉瘤破人心包告知病情后，家属达成一致意见，转至上级医院，保守治疗3d后患者死亡。

2讨论

主动脉夹层由于撕裂口的位置小同，假腔沿着管壁纵向顺行或逆行撕裂，可累及整个主动脉，导致首发症状和伴随症状复杂多变。据文献报道，18%- 30%的主动脉夹层患者可合并有神经系统症状。

本例患者为老年男性，有高血压病史，以“意识障碍”为首发主要表现，无胸痛、背痛、腹痛等症状。急诊头颅MRI证实为左侧颈内动脉系统亚急性脑梗死，与右侧肢体肌力减低这一体征相符;推测可能的原因是主动脉弓夹层内血肿影响左侧颈总动脉开 U，继而使左侧颈内动脉缺血或血肿内血栓脱落阻塞了左侧颈内动脉远端分支血管。第2天，患者病情进一步恶化，再次出现短暂意识障碍，同时出现右侧眼动脉栓塞的体征(右侧瞳孔自接对光反射消失，间接对光反射存在)，左上肢血压由160 mmHg/ 100 mmHg降至90 mmHg/60 mmHg，未触及右侧挠动脉搏动，右侧胧动脉血压测不出。说明主动脉弓夹层的假腔同时向主动脉根部及降主动脉方向撕裂。患者左侧血压明显降低，一方面可能源于夹层内血肿使得发自于主动脉弓的左锁骨下动脉开口狭窄，血流减少进而使左侧上肢血压降低;另一方面源于夹层动脉瘤破裂人心包，患者出现休克。夹层内血肿向主动脉根部撕裂累及头臂干时，发自于头臂干的右侧锁骨下动脉和右侧颈总动脉会同时受到影响，右侧锁骨下动脉血流减少可使右侧上肢血压明显降低;血肿内血栓脱落栓塞可阻塞右侧颈内动脉的分支血管—右眼动脉，因此患者出现右眼动脉栓塞的体征。夹层内血肿向降主动脉撕裂影响到肾动脉时，患者可出现血尿，尿检发现红细胞满视野/HP。 本例患者特殊之处在于病程中未出现明显疼痛表现。据文献报道，95%的主动脉夹层患者出现疼痛，少部分为无痛性。随着对主动脉夹层认识的提高，国内外研究报道了越来越多的无痛性主动脉夹层患者，但关于无痛性夹层的机制说法不一，目前尚无定论[6-11]。

分析本例患者可能为以下原因:患者为老 年人，对痛觉不敏感，巨该患者的主动脉夹层撕裂it位于主动脉弓(DeBaky j型夹层)，假腔撕裂导致的脑缺血使患者同时一伴发短暂意识障碍，进一步影响了患者对疼痛的感知，即使假腔向胸腹主动脉撕裂时患者一也并未出现明显胸腹痛的表现;当夹层破裂人心包，患者出现休克时对疼痛就更不敏感。另一方面，假腔向胸主动脉撕裂时，夹层内血肿影响了胸主动脉的分支血管，肋间动脉缺血，痛觉神经也会不敏感。 以剧烈疼痛为主的患者，急诊接诊医师应注意排查主动脉夹层;但对于以意识障碍、晕厥等神经系统症状为主、无疼痛的患者，尤其是合并高血压的老年患者初诊时很容易被诊断为急性脑血管病，而极少会考虑到主动脉夹层可能。因此，对于急性脑梗死患者，一定要重视神经系统以外的体征，如测量双侧上肢血压和脉搏，仔细进行心脏杂音的听诊等，除了进行头颅MRl检查，还应视情况进行颈动脉和椎动脉超声、头颅磁共振血管造影( magnetic resonance angiography , MRI经颅多普勒(transcranial Doppler, TCD)等检查以找出脑梗死的真正原因，以免漏诊，尽早明确诊断，及时实施正确的治疗措施。

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