头颈部恶性外毛根鞘癌的临床特点及预后分析

恶性外毛根鞘癌(TLC)是一种少见的，具有局部侵袭性的皮肤附属器恶性肿瘤，好发于头皮、颜面和颈部。由于发病率低，目前国内外文献大部分为个案报道，且内容多为病理特征描述，因此，本文对我院在14年间收治的26例TLC的临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特点、治疗方式、预后因素和生物学特性，为临床工作提供参考。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：1998年2月～2012年2月中山大学肿瘤防治中心共收治TLC 26例，男12例，女14例，性别比0.85∶1;年龄25～78岁，中位年龄41岁。22例位于头皮(枕部14例，顶部6例，颞部2例)，4例位于面颈部。溃疡型7例，角化结节型19例。中山大学肿瘤防治中心头颈科初治病例2例，外院非规范术后24例，外院术后肿瘤残留16例。

1.2治疗方法：本组单纯手术24例，手术+化疗2例。手术方式：直接拉拢缝合11例，5例局部皮瓣转移修复，10例局部皮瓣转移+游离植皮(7例行腹部取皮植皮，3例行股内侧取皮植皮)。2例出现原发灶复发，伴项部及Ⅱ区淋巴结转移，遂再次行原发灶扩大切除+颈项部淋巴结清扫，术后行辅助化疗1例应用TUDR+DDP+BLM化疗3个疗程，1例应用Docetaxel+DDP化疗3个疗程，2例均出现远处转移，1例出现肺胸膜转移，另1例出现肺、骨、肝转移。

1.3随访及统计学分析：随访时间为患者确诊之日至2012年2月29日，随访方法：电话随访和(或)患者门诊复查。随访时间1～148个月，随访率96.1%，应用SPSS18.0统计学软件，寿命表法计算累积生存率，组间差异采用对数秩检验(Log-Rank)，多因素分析采用Cox回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1肿瘤残留及随访情况：26例患者2例首诊于本院，24例在外院首诊。24例中12例外院首次就确诊为TLC，于本院行扩大切除术后病理残留4例;另12例外院病理误诊为鳞状细胞癌10例，基底细胞癌1例，透明细胞汗腺癌1例，我院术后病理显示均有肿瘤残留，其中的7例术区呈现溃疡和边界不清。由于客观原因未能收集影响肿瘤残留的重要因素，即首次手术切缘信息。26例患者中3例死亡，1例失访。2例我院初治的患者术后随访均为无瘤生存;24例外院首诊患者，我院术后病理示肿瘤残留16例，其中2例患者出现原发灶和颈项部淋巴结复发，随后肺、胸膜、肝、骨等转移，最终肿瘤原因死亡。1例患者在随诊中死亡，原因不详。肿瘤局部控制率为92.3%，局部复发率为7.7%。

2.2影响预后生存的因素：26例患者整体3、5年生存率分别为95%和83%。经组间差异采用对数秩检验(Log-Rank)检验显示肿瘤残留与否、年龄、性别、阳光暴露及手术切缘均无统计学意义，复发和淋巴结转移是否是影响预后的重要因素，见表1。Cox模型多因素分析复发，转移及手术切缘，发现手术切缘是与预后唯一相关的因素，但没有统计学意义。

3讨论

恶性外毛根鞘癌的临床特点TLC在1976年由Headington[1]首先描述外毛根鞘癌，在组织生物学上具有侵袭性，在细胞学上以具有异型性的透明细胞成分和外毛根鞘角化为特征，与表皮或(和)毛囊上皮相似[2]。TLC常常发生在阳光直接照射、光化损害或烧伤部位，好发于头皮，其次为面颈部，较少见于躯干和四肢。本组资料示22例位于头皮，4例位于面颈部。文献报道TLC好发于60岁以上年龄，但是我院显示中位年龄为41岁，且大部分年龄为60岁以下于文献报道不符[3]，显示TLC发病有年青化趋势。本组21例为广东地处亚热带的农民，户外紫外线辐射强、日照时间长且在年幼时就长期户外劳作，缺乏有效防护致使头面部皮肤损害明显，可能是导致发病年龄提前的原因。TLC是起源于毛囊漏斗部的恶性肿瘤，在组织病理上有典型的特征：肿瘤团块常呈小梁状、叶状或弥漫性增生，团块的周围由排列成栅栏状的肿瘤细胞组成，有时周边会有透明带包绕。TLC在组织学上具有侵袭性，在细胞学上以具有异型性的透明细胞成分和外毛根鞘角化为特征，与表皮或毛囊上皮相似见图(1、2)。

组织病理上应与其他细胞来源的透明细胞肿瘤鉴别，例如透明细胞鳞癌、透明细胞汗腺癌、透明细胞汗孔癌、皮脂腺癌和无色素性黑色素瘤。Kurokaw认为在鳞癌出现透明细胞的胞浆其原因是水肿和细胞内液体贮留引起的变性，而不是TLC透明细胞糖原的沉积，所以PAS染色有利于鉴别TLC和透明细胞鳞癌，也有学者认为凝集素UEA-1是种简单鉴别透明细胞鳞癌和TLC的方法[4]。临床皮损大体表现通常为单发的角化结节或成息肉状或成菜花状，也可为溃疡状，常误诊为鳞状细胞癌、基底细胞癌、角化棘皮瘤。值得一提的是，本组资料中外院误诊且接受非规范治疗的12例中7例术区呈现溃疡，边界不清，我院术后病理显示均有肿瘤残留，对于术后切口难以愈合应考虑肿瘤残留。TLC发病率极低，肿瘤临床症状不典型，生长缓慢，往往不被重视或认为良性肿物切除而忽略其具有局部侵袭性及破坏性，大都是案例报告性治疗，缺乏有说服力的治疗指南。现今首选手术治疗TLC，亦有个案报道化疗和5%咪喹莫特乳膏外擦治疗TLC，并且樊应俊[5]也报道了局部放射治疗治愈3例TLC。本组应用局部扩大切除治疗TLC，治疗效果较好3、5年生存率分别为95%和83%。本组遵循常见皮肤癌的手术原则进行治疗，需重点讨论的是手术安全切缘。本组资料分析发现首次切除边界的不够容易导致肿瘤残留和复发，需再次手术给患者带来不必要的麻烦，而且安全切缘1.5 cm以下组5年生存率为81%较切缘1.5 cm以上组差。

所以对于术前或术中冰冻结果为TLC的患者，在不严重影响眼、耳、鼻、口的外形和功能的情况下，笔者建议安全边界为1.5 cm。但是本研究为回顾性分析且病例数有限，所以对于TLC的安全切缘缺乏循证医学的Ⅰ、Ⅱ类证据。本组病例大部分为非规范治疗后的患者，肿瘤的厚度和浸润深度有诸多人为因素干扰，所以本研究未做进一步探讨。对于TLC淋巴结转移的报道较少，本组2例出现项部及Ⅱ区淋巴结的转移，随后均发生远处转移，这提示TLC出现淋巴结的转移显示生物学行为较为恶性，临床上应积极处理。2例原发灶都位于枕部，临床观察其淋巴结转移规律与头颈部皮肤鳞癌相似，笔者对于淋巴结清扫范围也是循用头颈部皮肤鳞癌的指南，即项部加患侧颈部淋巴结清扫。对于TLC发生远处转移的报道也较少，所以其治疗没有统一的方案，本组资料中2例患者出现远处转移，均给予全身化疗，但效果不理想，易出现转移后3年死亡。综上所述，TLC是低度恶性肿瘤，一般预后较好，本组5年生存率为83%。但安全边界极为重要，偶有局部复发、淋巴结转移及远处转移，一旦出现远处转移治疗效果不佳，笔者提倡对于确诊的TLC，首次扩大切除或二次手术扩大切除。

4参考文献

[1]Headington J T.Tumors of the hair follicle.A review[J].Am J Pathol，1976，85(2)：479.

[2]左付国，肖琴，樊春燕，等.实用皮肤病学杂志[J].实用皮肤病学杂志，2013，(6)：376.

[3]SwansonPE，MarrogiAJ，WilliamsDJ，etal.Tricholemmal carcinoma：clinicopathologic study of 10 cases[J].J Cutan Pathol，1992，19(2)：100.

[4]樊应俊，冒长峙，邓丹琪，等.外毛根鞘癌13例临床与组织病理分析[J].中华皮肤科杂志，2010，(12)：826.

[5]朱重梅，黄丽云，吴秋良，等.外毛根鞘癌14例临床病理分析析[J].中山大学学报，2013，(34)：276.