不同静脉通道对CT冠脉成像质量的影响

近年来我国冠心病患病率逐年增长［1］,随着64排或更高级螺旋CT的普及,CT冠脉造影已经成为目前诊断冠心病发展最快的检查方法之一。由于影响CT冠脉造影成像质量的因素较多,如何减少不利因素,提高造影成功率,目前仍在探讨中［2］。本研究通过回顾性分析,对比不同静脉通道的CT冠脉成像质量,探讨不同情况下最佳个性化静脉通道方案,以提高成像质量及减少不必要的重复穿刺。

1 资料与方法

1.1病例选择：入选条件：自2009年6月~2012年11月间来我院行冠脉CT造影,并在1周内做过心脏彩超的患者。排除条件：过于肥胖（体重80 kg及以上）、有弥漫性钙化斑、冠状动脉主支有重度狭窄或闭塞、服用贝他洛克后平静时仍心率过快（大于70次/min）、心律失常等客观影响成像质量的各种因素。

1.2检查方法：使用东芝64排螺旋CT,扫描参数管电压120~135 kV,管电流350~400 mAs,球管旋转速度0.4 s/圈,层厚0.5 mm,层间距0.3 mm,层厚螺距14.4,扫描时间10~13 s。扫描方法：预扫描确定扫描范围,预设升主动脉根部为感兴趣区,使用高压双筒注射器,留置针头为20~22号针头,造影剂为碘帕醇（370 mg碘/100 ml）70~90 ml,注射速率5 ml/s,注射完后加注40 ml NaCl溶液,注射9 s后追踪感兴趣区CT值,阈值为130 HU,触发后提醒患者吸气后屏气扫描。扫描结束后,容积数据传入startview2工作站做后处理。

1.3图像评价标准：Ⅰ级：图像质量优,图像清晰,冠脉主干和分支均显示完整,没有横断伪影及双边影,完全满足影像学诊断要求；Ⅱ级：图像质量良,图像清晰,冠脉主干及其分支显示完整,有少许轻度横断伪影,无双边影,能够满足影像学诊断要求；Ⅲ级：图像质量一般,图像较清晰,冠脉主干及分支部分显示不完整,有较明显横断伪影,基本满足影像学诊断要求；Ⅳ级：图像质量不佳,显示不清,冠脉主干及分支显示不完整,有多处明显横断伪影,且血管移位、分离,不能满足影像学诊断要求。

1.4统计学分析：采用SPSS 17软件包建立数据库,资料的组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

符合条件病例共571例。其中左心功能正常者（LEEF＞50%）420例,男253例,女167例,年龄45~75岁。左心功能不全（LEEF＜50%）者151例,男88例,女63例,结果见表1~4。

2.1左心功能正常者组：见表1~2。

对以上数据进行统计学分析,结果显示左、右上臂浅静脉通道对成像质量影响没有统计学差异,但左、右手背静脉通道成像质量与右上臂浅静脉通道相比均有统计学差异。

其中小部分患者受多种不良因素影响,其中以双手背静脉通道患者多见。

2.2左心功能不良组：见表3~4。

对以上数据进行统计学分析,结果显示右上臂浅静脉通道成像质量与左上臂浅静脉通道、左、右手背静脉通道相比均有统计学差异。

较多患者受多种不良因素影响,以双手背静脉通道患者多见。

3 讨论

冠状动脉CT造影成像质量影响因素较多,良好的护理［3］和准确的技术参数选择是造影成功的重要保证。多数通过右上臂浅静脉留置针头注射造影剂,但住院患者往往自带留置针头前来检查,且位置不定,位于左上臂静脉或双侧手背静脉者不在少数。为减少患者痛苦,工作中往往使用这些原有的静脉通路,但本研究发现,在某些情况下,重新静脉穿刺应是更好的选择。

通常来说,左、右上肢静脉通道至冠状动脉的路径均是由手背静脉网→上臂浅静脉（头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、前臂正中静脉）→腋静脉→锁骨下静脉→头臂静脉→上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺毛细血管→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→左右冠状动脉,其中左头臂静脉较右头臂静脉长约50 mm［4］。

本研究发现,左、右前臂浅静脉通道的选择,视左心功能不同而对冠脉CT成像质量有不同影响。在左心功能正常的患者中,两者差异无统计学意义（P＞０.０5）。考虑虽然左上臂浅静脉通道血液循环路径相对较长,但在血流速度正常时,对团注造影剂柱的扩散和循环时间几乎没有影响。因此,在这些患者中,可视其方便或意愿选择左侧或右侧上臂浅静脉通道。

而在左心功能不全的患者中,左上臂浅静脉成像质量较对侧稍差,两者差异有统计学意义（P<0.05）,推测是由于这部分患者血流速度缓慢,血液循环时间延长［6］,左头臂静脉粗大而较长,同时汇合处静脉角亦较对侧为大［4］,易形成湍流,使团注的造影剂柱扩散明显,而不同程度的肺淤血使这种扩散更加显著。从图像上看,造成图像质量不佳的主要因素为冠状动脉内造影剂浓度低,密度浅淡,对比度不足以致血管壁边缘粗糙,较纤细的主干远端及分支显示欠清。实际上,这些不良的图像改变左心功能不全的患者中不同程度的普遍存在,但通过左上臂浅静脉通道注射造影剂的患者更加明显。因此,在这类患者中,应以右上臂浅静脉作为首选,必要时可重复穿刺以保证成像质量。

与上臂浅静脉通道不同,无论左心功能是否正常,双侧手背静脉通道的CT冠脉造影成像质量均较右前臂浅静脉通道为差。分析图像,主要影响因素为呼吸控制不良、心率较快或波动较大,考虑是由于手背浅静脉较纤细,而CT冠脉造影使用流速为5 ml/S,远较其他CT血管造影（多为3~4 ml/s）为快［6］,同时造影剂也较黏稠,局部不适感明显,易造成患者情绪紧张、应激反应较强所致,检查完成后患者反馈信息也证实了这一点。而手背静脉的循环路径更长,对左心功能不全的患者影响更为明显。因此,CT冠脉造影时应尽量避免选择手背静脉通道,尤其是左心功能不全的患者,在使用左手背静脉通道时成像质量通常都不佳,明显影响诊断准确率。

综上所述,不同的静脉通道,主要影响患者的循环路径和生理反应,在不同的情况下对CT冠状动脉成像质量有不同的影响。视病情而个性化选择正确的穿刺部位,对提高成像质量,减少重复穿刺,减轻患者痛,有着不可忽视的作用。

4 参考文献

［1］赵冬,吴兆苏,王薇,等.北京地区1984～1997年急性冠心病事件发病率变化趋势(中国MONICA方案的研究)［J］.中华心血管病杂志,2000,28(1)：14.

［2］綦维维,武靖,杜湘珂,等.64层螺旋CT心脏冠状动脉查质量控制和扫描参数优化研究［J］.中华放射学杂志,2006,40(12)：1322.

［3］陈华琴.64层螺旋CT冠状动脉成像的护理配合［J］.吉林医学,2012,33(31):1322.

［4］王震寰,陈传好,秦登友锁骨下静脉穿刺心脏介入通路的解剖学基础［J］.蚌埠医学院学报,2000,25（2）：79.

［5］刘志敏,高剑波,刘杰,等.64排螺旋CT冠状动脉成像注射后延迟时间的影响因素［J］.中国医学影像学杂志,2012,20（1）：25.

［6］朱晓梅,王德杭,刘希胜.对比剂到达腹主动脉的峰值时间与影响因素［J］.医学影像学杂志,2006,16(12)：1280.