NarcoTrend反馈调控丙泊酚靶控输注联合舒芬太尼靶控输注静脉麻醉的临床效果

靶控输注(Target Controlled Infusion，TCI)是基于药物的药代动力学和药效动力学原理，由计算机控制注射输注速率变化，以达到临床合适的麻醉深度。但TCI技术本身的误差、药代学参数的匹配性、反馈系统不完善等仍未能很好满足临床个体麻醉的需要。麻醉趋势(N arcotrend，NCT)是一种新的用于测量麻醉深度的方法。NCT有望作为反馈输注控制变量方法与TC I联合应用，实现临床个体化麻醉方案。本研究以气管插管全身麻醉下妇科腹腔镜下子宫次全切除手术患者为研究对象，采用NCT反馈调控丙泊酚麻醉联合舒芬太尼靶控输注为麻醉方法，探讨NCT与TCI复合应用实施临床个体化麻醉方案的可操作性与实用性。

1资料与方法

1.1 一般资料：选择100例ASA Ⅰ~Ⅱ级行择期腹腔镜下子宫次全切除术的患者为研究对象，年龄 30~65岁，体重指数(BMI)处于20~30 kg/m2，排除可能影响脑电图或丙泊酚药代动力学因素以及高血压、糖尿病等合并症的患者。将患者随机分为4组：Narcotrend反馈丙泊酚麻醉联合舒芬太尼靶控组(NS组);舒芬太尼靶控组(S组);Narcotrend反馈丙泊酚麻醉组(N组);对照组(C组)，每组各25例。〖JP2〗所有患者不使用术前药物。患者入室后，开放左上肢静脉，开始输注500 ml乳酸林格氏液与 500 ml HES。在给药之前，需进行NCT反馈调控丙泊酚麻醉组的患者额部相关部位放置3个NC T专用电极片，Ref电极置于额中部，1a电极置于右侧额部，1b电极置于左侧额部，然后连接 NCT监测仪(Narcotrend-Compact监测仪，瑞士Schiller公司);并进行常规心电监护。丙泊酚 (批号：JW272，AstraZeneca公司，意大利) 靶控输注系统采用Graseby 3500靶控注射泵 (英国)，Marsh药代动力学模型，目标效应室浓度(Target)3 μg/ml，恢复浓度1 μg/m l。舒芬太尼 (批号：2121130，宜昌人福药业有限责任公司，中国) 靶控输注系统采用TC I- III型双通道靶控注射泵(广西威利方舟公司，中国)，Bovil药代动力学模型，目标效应室浓度(Target)0.4 ng/ml[1]，恢复浓度：0.15 ng/ml。肌松药采用顺式阿曲库铵，输注采用CLMIRS-1闭环肌松注射系统，当TOF监测T3、T4出现呼吸困难时给予新斯的明 2 0 μg/kg，阿托品0.005~0.01 mg/kg进行拮抗。特殊处理：试验中若心率(HR)低 于50 次/ min，静脉注射阿托品0.2～0.5 mg;若血压低于收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa )或舒张压<50 mm Hg二者之一，静脉注射麻黄碱 5～10 mg。〖JP〗

1.2 麻醉深度反馈调控方法：①丙泊酚靶控反馈调控方法：NCT反馈调控丙泊酚麻醉组别，当NC T≤35时[2]，停止丙泊酚靶控输注，NCT≥35时启动丙泊酚靶控输注;非NCT反馈调控组别当MAP低于术前基础25%停止丙泊酚靶控输注，高于时启动丙泊酚靶控输注。②舒芬太尼靶控输注或静脉注射方法：MAP低于术前基础25%时停止舒芬太尼靶控输注并在使恢复浓度时间控制在术毕30 min左右停止舒芬太尼靶控;分次静脉注射舒芬太尼组别则分次注射5 μg直到MAP于术前25%左右，术毕前30 min停止追加舒芬太尼。

1.3 观察指标：观察并记录诱导前患者清醒状态下(T0)、改良镇静警觉评分(modified obseve rs assessment of alertness/sedation scale，MOAA/S) MOAA/S评分≤1时(T1)、气管插管后(T2)、切皮时(T3)、切皮后5 min(T4)、术毕停药(T5)、拔管时(T6)各时间点的HR、MAP;记录丙泊酚的使用剂量、计算丙泊酚单位标准化剂量、患者苏醒(从停止输注异丙酚到呼之睁眼)及定向力恢复时间(从停止输注异丙酚到可以说出自己的生日)。

1.4 数据统计与分析：严格按照实验设计原则，数据的统计、分析由独立的统计人员进行分析、汇总。采用SAS 9.1统计软件对资料进行正态性检验与方差齐性分析，计量资料采用均数± 标准差(x〖TX-*3〗±s)表示，采用析因方差分析，单独效应两两比较采用Duncan检验;时间相关计量资料进行球形性检验并采用析因设计重量测量方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 各组患者一般情况比较：差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 血流动力学指标变化：组间比较：舒芬太尼靶控、Narcotrend反馈丙泊酚麻醉对MAP均产生影响(P<0.05)，同时两者对MAP产生交互效应(P=0.028 6);组内比较：舒芬太尼靶控、Narcotrend反馈丙泊酚麻醉对MAP在不同时间点均产生影响，差异有统计学意义(P<0.05)，而且舒芬太尼靶控、Narcotrend反馈丙泊酚与时间之间存在交互作用(P<0.05)。组间比较：舒芬太尼靶控对HR产生明显影响(P<0.05);组内比较：舒芬太尼靶控(P<0.05)、Narcotre n d反馈丙泊酚麻醉(P=0.036 5)对HR的影响分别与时间存在交互作用，但三者不存在交互效应(P=0.573 0)。〖HT6H〗表3〖HT6SS〗处理因素对MAP、HR影响固定效应方差分析

2.3 各种汇总式观察指标影响：舒芬太尼靶控、Narcotrend反馈丙泊酚麻醉对丙泊酚总量、丙泊酚单位标准化量、苏醒时间及定向力恢复时间的影响存在交互作用(均P<0.05)，，并分别进行舒芬太尼靶控与Narcotrend反馈丙泊酚麻醉单独效应分析显示对丙泊酚总量、丙泊酚单位标准化量、苏醒时间及定向力恢复时间均产生显著影响，差异有统计学意义(P<0.05).

3讨论

靶控输注静脉麻醉是依据各种麻醉药自身的药效学及药动学特点结合患者的个体化参数应用于临床麻醉中，是静脉麻醉史上的革命性事件[3]。但TCI技术本身的误差，药代学参数的匹配性，反馈系统不完善等因素在某种程度上限制其在临床应用中完全发挥优势，很大程度上只当成一般的静脉麻醉输注方法。传统的麻醉深度/镇静程度监测方法根据临床体征如血压、心率，体动反应、出汗、流泪、眼球运动及瞳孔反射等，但这些指标特异性不强，影响因素多，不能准确地反映麻醉深度，也不能客观度量麻醉用药对中枢神经系统意识水平的抑制程度以及术中知晓发生。美国术中知晓的发生率平均为0.2%，心脏和产科手术可达1%以上[4];国内术中知晓的发生率平均为2%，心脏手术高达6%[5]。隐性记忆可能在手术后多年表现为急性、慢性精神病或噩梦，发生率为0.2%~4%[6]。Otto等[7]对Narcotrend作为吸入麻醉深度监测的可行性对比研究中发现，Narcotrend对麻醉深度和镇静水平的判断，预测概率PK是0.90，相关系数为r2为0.90。不论在麻醉诱导过程或在术中麻醉维持阶段的监测证明，Narcotrend是一可信性较高的新型麻醉深度监测方法，对临床麻醉有很好的指导作用，能有效地预防术中知晓[8-9]。本研究根据以往的相关研究[2]选取相应的Narcotrend反馈丙泊酚麻醉调定点，证实能有效避免术中知晓的发生，且与常规的临床体征监测来判断麻醉深度相比，Narcotrend反馈调控丙泊酚麻醉的应用能较好避免血流动力学较大波动，其临床应用有明显的优势。 靶控输注丙泊酚与阿片类镇痛药合用，两者之间可产生协同作用，使各自用量减少，降低不良反应的发生。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，属于高选择性的μ阿片受体激动剂，它与阿片受体的特异结合在10 min内达高峰。镇痛作用强大，镇痛效果是吗啡的100倍[10]。Djian等[11]研究证实与靶控瑞芬太尼相比较，靶控舒芬太尼并不会延长术毕拔管时间，而舒芬太尼能提供更加稳定的血流动力学变化，长时间应用舒芬太尼不会延长药效作用时间。而且，Bidgoli等[12-13]研究也发现靶控舒芬太尼有更好的麻醉复苏质量，提高麻醉的安全性。本研究发现，运用Narcotrend反馈调控丙泊酚麻醉与舒芬太尼靶控静脉输注均对MAP产生影响，同时存在交互作用(P=0.028 6)，而且对围麻醉期也存在交互作用(P<0.000 1)，提示两种方法的综合运用可有效应用于妇科腹腔镜全身麻醉中，而且产生协同效应;两种方法的综合应用可使到围术期MAP更平稳。舒芬太尼靶控输注可使围麻醉期HR变化更趋平稳，但与Narcotrend反馈调控丙泊酚麻醉不存在交互效应;组内比较发现，时间与Narcotrend反馈调控丙泊酚麻醉存在交互效应(P=0.036 5)，可能是由于围手术过程其他因素对HR的影响，并没有检索到相关资料提示Narcotrend对HR存在单独效应影响，这有待进一步研究。 本研究发现，分别运用Narcotrend反馈调控丙泊酚麻醉或舒芬太尼靶控静脉输注均可有效减少丙泊酚总量和丙泊酚标准化剂量，两种方法综合运用存在交互效应，提示两者合用可更有效减少丙泊酚合用总量和丙泊酚标准化剂量。使用舒芬太尼靶控输注并不增加苏醒时间与定向力恢复时间，这与Djian等[11，14]的研究相一致。同时运用Narcotrend反馈调控丙泊酚麻醉与舒芬太尼靶控输注存在交互效应，可明显缩短苏醒时间与定向力恢复时间，这与王萌等[15]的研究不尽相同，可能是由于定向力的恢复也受肌松药残余的影响，本研究所采用的是CLMIRS-1闭环肌松注射系统，能精确地控制肌松药运用。 综上所述，Narcotrend监测反馈调控丙泊酚麻醉与舒芬太尼靶控输注两者综合运用，可使全身麻醉妇科腹腔镜手术围术期MAP更加平稳，产生协同作用，同时也可提高麻醉复苏质量。但两者运用并没有对围术期HR产生明显影响，只是舒芬太尼靶控输对HR产生主要影响，使围麻醉期HR较平稳。

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[收稿日期：2013-11-04编校：李兵/郑英善]