胰岛素抵抗对老年急性心肌梗死患者PCI术后心肌组织灌注及心室功能的影响

作者:郝国贞,郝清卿,李亚,姜云

作者单位：河北医科大学第二医院干部病房，河北 石家庄 050000

 【关键词】  经皮冠状动脉介入治疗；胰岛素抵抗；心肌成色分级；微循环灌注

　　急性心肌梗死AMI)是目前一种临床常见急症，多见于老年患者。对AMI患者采用冠状动脉介入治疗（PCI）尽早实现梗死相关动脉的再通，可挽救濒临坏死的心肌细胞，最大限度的保护心室功能。有研究〔1〕认为胰岛素抵抗影响冠状动脉内皮功能，从而影响PCI术后心肌灌注。本研究旨在探讨胰岛素抵抗与老年急性心肌梗死患者PCI术后心肌微循环灌注及心功能预后的关系，探讨PCI术后心肌组织灌注不良的影响因素。

　　1  资料与方法

　　1.1  对象  入选62 例患者为首次AMI的老年患者,男46 例，女16 例，平均年龄（65.37± 11.52）岁，均符合1999年ACC/AHA关于AMI的诊断标准，排除陈旧性心肌梗死、既往冠脉搭桥术者、严重心功能不全者、严重的瓣膜性心脏病、严重内分泌代谢疾病。

　　1.2  方法  所有入选的AMI患者均于发病后24 h内行急诊冠状动脉造影检查(CAG)。条件符合者行冠脉介入治疗（PCI），成功开通梗死相关动脉（IRA），并于入院第2天取空腹静脉血，分离血清检测血糖、胰岛素。血糖测定用氧化酶法，FINS测定采用电化学发光免疫法(胰岛素免疫试剂盒由上海生物制品所提供)。根据空腹血糖和FINS水平比值＜6判定为胰岛素抵抗〔2〕，将入选的病例分为A组 非胰岛素抵抗组37例；B组 胰岛素抵抗组25例。所有入选病例于PCI术后行心肌呈色分级（MBG）〔3〕评价冠脉再灌注后心肌组织灌注情况。在行MBG分析时，要求选择最佳角度和效果的完整系列造影，造影记录持续达到造影剂充盈冠状静脉并返流入静脉窦（总量约10～15 ml）,并常规经冠状动脉注射硝酸甘油100 μg以排除冠脉痉挛引起的血流缓慢。所有患者于术后1 w及1个月行UCG检查(美国HP彩色多普勒超声心动图仪，探头频率2.5 MHz，取左室长轴切面及心尖左室二腔切面和二尖瓣环水平、乳头肌水平、心尖水平的短轴切面)；同步记录心电图、左室收缩末期容量(LVESV)和左室舒张末期容量(LVEDV)，采用改良Simpson法计算测量左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）,心指数（cardiac index，CI）。LVEF=(EDC-ESC) / (EDC-BC)  (式中EDC为舒张末计数率，ESC为收缩末计数率，BC为本底计数率)；体表面积的计算采用Stevenson公式：体表面积（m2）=0.006 1×身高（cm）+0.012 8×体重（kg）-0.152 9；CI（L/min·m-2）=心输出量（CO，L/min）/体表面积（m2）。

　　1.3  统计学处理  采用SPSS11.5统计软件，计量资料以x±s表示，进行组间及组内自身前后t检验，计数资料以率或百分比表示，采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  两组一般资料  见表1。

　　表1  两组一般临床资料比较（略）

　　2.2  两组冠脉造影结果比较  本组患者均行冠脉介入治疗开通梗死相关动脉，依据TIMI分级标准，造影示术后两组患者TIMI 3级的比率无统计学差异（100% vs 92%）。两组患者据心肌呈色分级（MBG）分析，A组37例患者中有35例（94.6%）心肌组织灌注良好，可达MBG(2～3)级，B组25例患者中有17例（68.0%）达MBG(2～3)级，相比较有显著性差异（P＜0.01）（表2）。

　　2.3  两组间心室功能指标比较  PCI术后1 w超声心动图检查中A组左室射血分数（LVEF）高于B组〔（58.19±11.49)%，(50.28±10.45)%；P＜0.01〕。PCI术后1个月复查超声示A组LVEF较术后1 w时明显改善〔（68.74±9.68)%，(58.19±11.49)%；P＜0.05〕，B组亦有一定改善〔(52.46±11.42)% vs (50.28±10.45)%〕，但无统计学意义。PCI术后1 w超声心动图检查中A组CI值高于B组且有显著性差异（3.36±0.63 vs 2.57±0.48，P＜0.01），术后1个月复查时两组CI值仍有显著差异（3.96±0.52 vs 2.94±0.68，P＜0.01），A组术后1 w与术后1个月比较CI改善且有统计学意义（3.36±0.63 vs 3.96±0.52,P＜0.05），B组前后比较则无显著性差异（见表3）。

表2  两组冠脉造影结果比较（略）

　　表3  两组术后心功能情况比较（略）

　　与A组比较：1)P＜0.01，与术后1 w比较：2)P＜0.05

　　3  讨论
   
　　AMI治疗的关键是尽早给予冠脉血运重建，包括溶栓或急诊PCI，实现梗死相关动脉的迅速完全持久的再通，恢复冠脉血流和心肌组织的再灌注。然而急诊PCI使冠脉再通后，仍有10%～30%的患者并发无再流或慢再流现象，不能实现心肌组织的有效再灌注，结果使再梗死、恶性心律失常和心力衰竭的发生率和死亡率明显增加，严重影响AMI患者的预后；Proter等〔4〕 的研究亦表明即使恢复冠脉血流为TIMI 3级，也有25%～50%未达到心肌组织水平的完全灌注。因此，AMI的理想再灌注治疗应当在冠脉再通的基础上，实现心肌组织水平的完全再灌注。
   
　　胰岛素抵抗指一定量胰岛素产生生物学效应低于预计正常水平，即胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，机体代偿性分泌过多的胰岛素产生高胰岛素血症，这样可使血糖维持在正常水平〔5〕。Welborn等〔6〕前瞻性研究表明，高胰岛素血症与缺血性心脏病的发生有密切关系。胰岛素具有新的血管活性作用，即胰岛素可增强人体内皮细胞一氧化氮合酶（eNOS）的表达，迅速增加NO诱导的内皮性血管扩张。高胰岛素血症时胰岛素敏感性差，血管内皮功能异常。
   
　　AMI患者急性期血清胰岛素水平急剧升高，出现高胰岛素血症，此时过高的胰岛素水平可损害内皮细胞功能〔7〕，导致内皮细胞增生变性，基底膜增厚，内皮下纤维化，从而使心肌毛细血管数量减少，冠状动脉管腔进一步狭窄，微血栓形成〔8〕；而且过高的胰岛素水平还可造成受损内皮细胞NO合成减少和活性下降，从而影响冠状动脉的舒缩功能；此外血管内皮细胞受损还可导致凝血、纤溶活性异常；促进炎症的发生，增加冠脉动脉粥样斑块的不稳定性，加速斑块破裂，加剧急性心肌梗死的发生发展，导致恶性事件的发生率提高，严重影响急性心肌梗死的预后。本研究中，A组患者中有35例术后心肌组织灌注良好，达到了MBG (2～3)级，B组中17例达到MBG(2～3)级，尚有8例约32%的患者心肌组织灌注不良。提示不同胰岛素水平影响心肌微循环的灌注，胰岛素的异常升高加剧微循环灌注的紊乱。
   
　　另外，本研究通过超声心动图观察AMI后1 w和1个月患者左室射血分数及心指数。结果提示AMI后胰岛素抵抗组左室重构较非胰岛素抵抗组严重，心功能明显下降。其原因是糖尿病患者由于存在胰岛素抵抗，使得患者血中胰岛素水平异常升高，引起内皮素1（ET1）水平的升高，总外周阻力增加，心脏后负荷增高，通过对静脉的收缩及促进肠道、肾小管对钠水的重吸收，使心脏前负荷亦加重〔9〕。同时胰岛素的升高激活肾素血管紧张素醛固酮系统,血管收缩、钠水潴留心衰恶化，还能激活原癌基因促使心肌细胞和间质细胞的增殖，影响心脏的收缩和舒张。 因此，各种代谢因素造成的急性心肌梗死发生时血清胰岛素水平的升高，通过其内在的血管活性作用，影响血管内皮舒缩功能，扰乱正常的凝血纤溶系统，从而影响微循环的灌注，加重微循环病变，影响AMI患者的心功能及预后。

【参考文献】
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　　3 Arnoud W，Hof J，Liem A，et al.Angiographyic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction Myocardial blush grade〔J〕.Circulation，1998；97:23022306
4 Porter TR，Li S，Oster R,et al.The Clinical Implications of no reflow demonstrated with intravenous perfluorocarbon containing microbubbles flowing restoration of thrombolysis in mocardial infraction(TIMI)3 flow in patients with acute myocardial infarction〔J〕.Am J Cardiol，1998；82(10)：11737.

　　5 刘国仗.胰岛素抵抗及其检测方法〔J〕.中华心血管病杂志，1996；24：34.

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　　8 Graier WF，Posch K，Wascher TC,et al.Role of superoxide anions changes of endothelial vasoactive response during with hyperglycemia〔J〕.Horm Metab Res，1997；29(12)：6226.

　　9 Paolisso G，De Riu S，Marrazzo G，et al.Insulin resistance and hyperinsulinemia in patients with chronic congestive heart failure〔J〕.Metabolism，1991；40(9)：9727.