系统性红斑狼疮合并脊髓病变10例临床分析及文献回顾

系统性红斑狼疮(SLE)合并脊髓病变属神经精神性狼疮,是SLE少见的并发症之一。国外报道其发病率为1%~2%[1J,国内仅见病例报道[2-3] 。合并脊髓病变的比E患者通常病情较重,治疗效果差。现回顾性分析我科就诊的sLE合并脊髓病变 10例的临床资料,并进行文献复习,以提高临床医生对其的认识和诊治水平。对象与方法 I研究对象:选19⒇ -2011年我院SLE合并脊髓病变患者,SLE诊断符合美国风湿病学会19叨年的SLE诊断标准「4]。脊髓病变定义:伴发急性或亚急性的截瘫、感觉平面及括约肌功能障碍、腱反射或跖反射异常者,排除外伤、肿瘤、感染等所致的脊髓病变[5]。

2.研究方法:记录患者的临床资料,包括阮E 病程、临床表现、实验室检查、影像学资料、治疗及转归。完全缓解定义:脊髓病变及乩E病情活动的相关症状完全消失;部分缓解定义:脊髓病变或阮E 病情活动的相关症状可部分控制,但未完全好转;无缓解定义:脊髓病变及SLE病情活动的相关症状均无明显好转。

3.统计学方法:计量资料用瓦±s表示,计数资料用率表示。

结 果

1.一般资料:1990—2011年我科住院治疗的乩E患者笏11例,其中神经精神性狼疮(NPsLE) 1以例,合并脊髓病变10例,占sLE0.4%,占神经精神性狼疮的8.1%。10例患者均为女性,年龄 ⒛ ~53岁,病程1~18年,一般临床资料见表1。

2.临床表现:10例患者均在SLE活动期出现脊髓炎症状,其中6例存在感觉平面障碍,9例存在肌力减弱,6例存在腱反射或跖反射异常,6例存在括约肌功能障碍。1例合并视力受损。

3.脊髓MRI和脑脊液检查:3例患者行脊髓 MRI检查,其中1例表现为胸8、胸9椎体内有小类圆形长T2信号影,2例表现为正常信号。7例患者行脑脊液检查,均未见白细胞;6例蛋白水平升高, 4例葡萄糖水平下降(表2)。10例患者脑脊液的普通细菌培养、真菌培养及结核菌培养均阴性。

4.实验室检查:10例患者中8例存在蛋白尿, ⒛ h尿蛋白0.48~2.5(1.3± 0.6)酽d;5例累及血液系统,其中3例白细胞计数下降,2例血小板计数下降(表1)。10例抗核抗体(ANA)阳性,6例抗双链DNA抗体和脱氧核糖核蛋白阳性,4例抗sm抗体阳性,3例抗核糖核蛋白抗体阳性,3例抗“A抗体阳性,2例抗甾B抗体阳性,1例抗心磷脂抗体 (ACL)阳性(表2)。

5.治疗及预后:7例患者接受甲泼尼龙冲击联合免疫抑制剂治疗,4例完全缓解,3例部分缓解;2 例患者单用甲泼尼龙冲击治疗,1例部分缓解,1例无明显缓解艹例患者接受30mg/d泼尼松、环磷酰胺、血浆置换治疗,未缓解。

讨 论

脊髓病变是阮E少见而严重的并发症之一。从国内外研究结果(表3)可见,脊髓病变多发生于阮E病程的早期,约一半的脊髓病变可在sLE发病的5年内出现[5];脑脊液中白细胞计数和蛋白水平升高、葡萄糖水平下降,部分患者出现抗磷脂抗体 (aPL)阳性,预后较差。本组资料显示,SLE患者中脊髓病变发病率为0.4%,与国内文献报道相符:⒉3∷ 10例患者中7例脊髓病变是在比E发病的第1~4年出现,说明脊髓病变易在SLE的早期发生,甚至可作为SLE的首发症状。脊髓病变按受累的脊髓长度分为横断性脊髓炎 (transⅤ erse myelitis)和纵向脊髓炎(longitudinal myclopathy),其中纵向脊髓炎指受累脊髓长度)4 个节段的脊髓炎,横断性脊髓炎指病变长度≤4个节段的脊髓炎。⒌llLl弦等:只:发现,相对于特发性急性脊髓炎,SLE相关的脊髓炎中纵向脊髓炎似乎更为多见。Espinosa等[7]对22例乩E合并纵向脊髓炎的患者进行分析后认为,纵向脊髓炎的患者比横断性脊髓炎具有更严重的神经系统症状,病情也更活动。B⒒nbaum等[:]按临床表现将脊髓病变分为灰质脊髓炎和白质脊髓炎,灰质脊髓炎主要表现为肌力和腱反射减退,常伴有尿潴留症状,病情进展迅速,预后相对较差;白质脊髓炎则主要表现为肌力和腱反射亢进,病情较轻,进展相对缓慢。脊髓病变的病理表现分3类,其中最常见的是周围白质变性,此外还有脊髓软化或缺血坏死,以及硬膜下血肿[9]。

脊髓病变的发病机制目前尚未完全阐明,可能的机制包括血管炎、自身抗体对神经系统的损伤、血管栓塞、脱髓鞘病变、免疫复合物沉积、中枢神经系统内细胞因子生成增多等。由于脊髓病变的受累脊髓以最容易缺血的胸髓多见,且有报道脊髓病变中aPL阳性率高于SLE,许多文献均认为, 由aPL导致的栓塞在脊髓病变的发病中起重要作用,且推荐使用抗凝药物[1’ 1m2]。但在本研究中, 8例患者检查了ACL,只有1例ACL阳性,可能与人种差异有关[1"4]。KatsiaⅡ 等[1s∶ 回顾文献发现, ⒛ 例脊髓病变患者中,胸髓病变多见于aPL阴性者,而颈髓病变更多见于aPL阳性者,且aPL与疾病复发、神经系统症状及预后无关,对护L阳性者给予抗凝治疗并未收到更好的疗效,因此aPL在脊髓病变中的机制尚待商榷。

脊髓病变在脊髓MRI上可表现为T2长信号, 脊髓肿胀或皱缩,也可无明显异常。有报道,约30%的患者在MRI可表现为正常图像[16]。本组3 例行MRI的患者2例正常,可见MRI并不能完全除外脊髓病变的存在。胸段脊髓是最易受累的部位, 可能与胸髓相对细长及供应胸髓的血管较细有关。有研究发现,MRI显示病灶范围较大的患者,预后也较差[9J,由此可见MRI对评估预后亦有重要意义。

脊髓病变的治疗目前主要为经验性治疗,原则为早期糖皮质激素冲击加免疫抑制剂,如环磷酰胺。文献推荐的治疗时机为发病1周内[17]。此外,鞘内注射、注射丙种球蛋白及血浆置换也可见应用。从本组资料及其他研究可见,普通剂量糖皮质激素及单纯甲泼尼龙冲击治疗效果不佳,应在大剂量糖皮质激素冲击的基础上联合免疫抑制剂共同治疗。是否对驴L阳性者应用抗凝治疗,目前尚无定论。

脊髓病变的治疗效果较差,文献报道病死率超过 50%[13]。近年来,利妥昔单抗用于重症脊髓病变的治疗已有报道[7.⒙ ]。樊贞瑜等[19〗对6例重症脊髓病变患者进行激素联合利妥昔单抗治疗,其中4例完全缓解,1例部分缓解,提示利妥昔单抗在治疗重症脊髓病变的可能的应用价值。

脊髓病变的预后较差,可能影响预后的因素包括发病时的肌力、干预的时机、是否瘫痪及是否存在脑脊液异常[1"5]等。因而对临床怀疑脊髓病变者, 应尽早给予积极干预,争取治疗时机。

由于脊髓病变发病率低,难以开展大规模的调查研究,目前对该病仍有许多尚未明确的地方。如: aPL在脊髓病变的发病中起怎样的作用?是通过血栓形成还是以抗原抗体结合的方式直接作用于中枢神经系统?抗凝治疗能否改善预后?脊髓病变的治疗有无改进之处?

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(收稿口期:⒛ 120827) (本文编辑:胡朝晖)